中西醫診治心腦血管病的各自特點

中西醫診治心腦血管病的各自特點

江蘇省大豐市人民醫院

主任醫師 任世銀

（2017-6-16修改）

心腦血管病是當前威脅人類健康的主要疾病，其特點有「五高」：發病率高，致殘率高，多器官功能障礙併發率高，猝死率高，死亡率高。因此，人們對其越來越重視。其病理類型絕大部分屬於組織缺血，而少數屬於出血。因此這裡我們重點討論缺血性血管病。

缺血性血管病從發病時間上可分為急性和慢性，其具體病因可分為六個方面：1、動脈硬化斑塊形成；2、斑塊破裂脫落；3、血栓形成；4、陳舊性血栓脫落；5、血液粘滯度升高；6、血管痙攣。對這六個方面的診斷、治療，中、西醫各有其特點。

Ⅰ、西醫

一、優勢

（一）、診斷

1、對腦部病變：

（1）運用CT或MRI對腦組織做平掃：可迅速準確地了解病變性質、部位、大小、為臨床治療提供準確有效的指導。

（2）加用MRI腦血管成像或CT加增強劑：可明確腦血管的血流狀態及血管堵塞部位和程度，為後續治療和預后提供指導；此檢查方法也可用於頸部動脈（頸動脈、椎動脈）的檢查，確定其有無硬化及斑塊形成。

（3）B超頸部血管檢查：可以了解雙側頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈等血管有無斑塊及其斑塊性質、狹窄程度，目前是否影響血液流動，是否有斑塊脫落引起急性腦梗的可能，檢驗用藥治療前後病變轉化情況均有重要價值。

2、對心臟病變

（1）運用心電圖：對各種心率失常可做出準確的定位、定性診斷，對部分心肌缺血、心肌梗死也可作出參考性診斷，為進一步診斷、治療提供及時、準確的指導；

（2）心臟B超：對心腔大小、瓣膜功能狀況、心肌厚薄、心肌結構有無異常、心肌舒縮功能狀態、心功能的評估等做出準確的判斷；

（3）冠脈成像或冠脈造影：對心肌各血管的血流狀態、血管硬化、斑塊形成狀況、血管狹窄程度等做出快速、準確診斷，是診斷冠心病的金標準，為正確有效治療提供可靠保證。

3、對全身大動脈

（1）運用血管造影：如胸、腹主動脈、髂動脈、四肢動脈等，檢查其血管硬化、斑塊形成、有無血管夾層、血管狹窄程度及血流狀態，對治療提供有效指導；

（2）運用B超探查：對胸、腹主動脈、髂動脈、四肢動脈內有無斑塊、狹窄、血栓、血流狀態，對治療提供有效、動態影像指導；

此外：近年來運用血管內超聲(IVUS)技術對血管狀況、斑塊結構、血栓形成產生新的認識，並能對斑塊、血栓大小，狹窄輕重做出更精確的判斷。

（二）、預防及治療

1、腦血管病：可裝支架，或行血管中膜斑塊剝離術，既可治療腦供血不足，也可以預防斑塊脫落而致急性腦梗。此外還可根據各種不同病情及時開顱行各種腦血管病的必要的顱外科手術治療措施。

2、心血管病：

（1）心臟驟停：對急性心梗室顫者可實施心臟除顫，使心臟復甦；

（2）斑塊脫落致急性心梗：可在CT/B超導引下，行手術取出堵塞物；

（3）血管狹窄重度以上者：可植入支架，疏通血管；

（4）完全堵塞的血管：可以手術行搭橋術，以使血管再通。

（5）嚴重傳導阻滯：可安裝人工心臟起搏器。

（6）頻發性房顫：還可行微波消融，徹底根治房顫。

3、對胸、腹主動脈、髂動脈、四肢動脈的堵塞：可植入支架或手術斑塊摘除或手術清除血栓。

4、藥物：

（1）預防：

① 阿司匹林、氫氯吡格雷、替格瑞洛等：可有效預防血栓形成；

② 肝素、華法林、利伐沙班：可有效預防血液的高凝狀態，也可預防血栓形成；

③「他汀」類及依哲麥布等降脂葯：可有效降低血脂（包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）；

④多種降血壓、降糖葯均可有效降低血壓、血糖，預防和延遲動脈硬化的發生；

⑤單硝酸異山梨酯：可有效預防冠狀動脈痙攣，防止心絞痛發生。

（2）治療：

①尿激酶、瑞替普酶等：可有效溶解剛形成（3～4.5小時內）的血栓；

②「他汀」類降脂葯：在增加劑量和用足時間的條件下，可以穩定「易損斑塊」，減少斑塊破裂脫落幾率，有效預防急性「腦梗」、「心梗」的發生。近年來有報導稱加用依哲麥布，可使效果增強。

③硝酸甘油片：可立即、有效地擴張血管，緩解因血管痙攣引起的心絞痛癥狀，效果優於速效救心丸。

④美托樂爾片：可有效減慢心率，同時有降壓作用。

二、劣勢

（一）診斷

西醫僅管對最基本病變——斑塊的產生，從全身脂類代謝到局病理過程和影像學檢查都有其優勢，但由於西醫無「氣血陰陽」的理論，所以對患者精、氣、神狀態和氣血陰陽的平衡無法進行準確的判斷，同樣影響治療原則的制定和全面、有效的用藥組合；

（二）治療

本病的基本病變特點是：斑塊和血栓兩大有形之物，血凝增高的重要因素之一是纖維蛋白增多。斑塊的防治藥物主要是「他汀」類降脂葯，而針對「血栓」和「血凝」增高的預防和治療作用點是同一物質——纖維蛋白。因此溶栓和降低血凝的治療是同一藥物（纖溶類葯：如尿激酶等）。

針對缺血性血管病的三大因素——斑塊、血栓、血液粘稠的治療，西醫在藥物上主要是「他汀」類和「尿激酶」。而此二種葯的有如下致命弱點。

1、尿激酶：有效時間窗極短，僅3個小時，即使是新開發剛用於臨床的新葯瑞替普酶、替奈普酶，其有效時間窗也只有4.5小時。而缺血性血管病患者絕大多數是以「慢性形式」出現，少數以「急性形式」發病。而在以「急性形式」發病的病人中，「固態物質」脫落和「血栓形成」各佔一定比例，其中僅「血栓形成」類堵塞使用纖溶類藥物（如尿激酶、瑞替普酶等）有溶解作用，但必須在3～4.5小時內實施用藥。在實際臨床工作中，90%以上就診時均已超過3～4.5小時，這就嚴重影響藥物溶栓的效果；而血凝增高患者往往在就診時，其引起「血凝」的重要成份——纖維蛋白早已在數天、數月前就已形成。因此「尿激酶」、「瑞替普酶」等纖溶葯對於「溶栓」和「降凝」的實際效果是很有限的，這是西醫藥物治療的第一大「短板」。（註：所謂「有效時間窗」：即從血栓形成到使用溶栓葯可有效溶解血栓的時間）。

2、「他汀」類降脂葯：除能有效地降低血脂（膽固醇和甘油三酯）外，在增加劑量和用足時間的條件下，可以使「易損斑塊」轉化為「穩定斑塊」，有效預防急性「腦梗」、「心梗」的發生。對防止斑塊破裂、脫落有一定的預防作用，但是，由於其有一突出的副作用——肝毒性作用，一定比例患者在常量（降脂作用）治療三個月左右，即出現肝功能異常（肝細胞破裂，轉氨酶升高），而如果要按穩定斑塊的治療目的用藥，則要雙倍用量，雙倍時間治療，臨床上多數病人不能耐受。要麼減量，要麼中途停葯，因而真正足量、足療程堅持到底的人較少，這就嚴重影響了該葯在轉化斑塊治療中的效果。這是西醫藥物治療的第二大「短板」。據近來報導，加用依哲麥布可使效果增強，但依哲麥布的現有價格對一般患者可能不是理想選擇。

總結以上二條：說明針對引起血管堵塞性疾病三大因素（血栓、斑塊、血液粘稠）的有效藥物存在二大致命的缺點，嚴重影響臨床的應用及其療效，因而西醫在治療手段上，確實是藥物效果不如手術。這也是西醫以裝支架、搭橋為主要治療手段的原因。這種狀況的出現主要是藥物現有的內在特性所決定，而並非人們誤解的「手術治療費用高的驅動因素」。（這裡還必須強調一點：病人出院后常服的「阿司匹林」、「氯吡格雷」、「他汀類」葯均是預防，而非治療）。這也可以解釋：患者裝支架、搭橋后，同時嚴格按醫囑要求改變生活方式，並長期服用防斑塊、防血栓藥物，仍有相當比例的患者在幾年後又要重新「裝支架、搭橋」，有的甚至出現多次「重複手術」的原因。

Ⅱ、中醫

中醫學在易經的大統思想指導下，運用陰陽、五行、生克制化的思維方式，對人體臟腑、氣血、經絡之間的相互關連、相生相剋的演變關係及其規律進行推理、分析，從中找出總體與局部生理、病理關係，制定出相應的預防、治療原則及具體實施措施。由於其思維方式與現代人建築在物理、化學知識基礎上的方式不同，故使以接受現代科學知識為主的當代人難於理解、難於接受。

正因如此，本文不打算深入探討中醫學理論，而就血管病方面，與西醫西藥相比較，中醫中藥具有獨特的生理、病理、藥理理論，且用於臨床確實行之有效者，在此做一概述。

一、中醫中藥的特殊理論：

與血管病關係密切而且西醫西藥根本無法替代的方面主要有：

（一）生理、病理方面：與血管病關係密切而且西醫西藥根本無法替代的方面主要有：氣、血、陰、陽理論，如：氣為血之帥，血為氣之府；氣滯血瘀、氣行血行；通則不痛、痛則不通；陰盛陽衰、陰虛陽亢，陽虛陰盛，陰陽互根，陰消陽長等。

（二）藥理方面：補氣、補陰、補陽；行氣通絡、活血化瘀、軟堅散結、利濕滌痰等。

二、優勢

（一）診斷：

1、總體評價：通過望聞問切，可以全面掌握患者的氣、血、陰、陽情況，在用西醫方法進行局部病理治療的同時，對於人體全面調理有很好的指導作用；如有些病程較長的血管病患者，其精、氣、神極差，患者總體表現為「無精打采、有氣無力、萎靡不振、面色無華、心慌氣短、四肢無力、形寒肢冷……」，根據中醫理論：久病必虛。患者明顯表現一派虛象（氣血陰陽皆虛），按中醫理論辨證施治，可使患者的整體狀況得到快速而穩定的好轉。

2、臟腑辨證：僅管患者多數是心腦血管病變，但是由各人的基礎體質不同，臟腑功能不一樣，病情輕重不一，患病時間長短不同，因而其發病後，各臟腑功能盛衰狀況也不一樣，中醫對各臟腑之間的正常生理影響和病理傳變關有其專門的理論指導。中醫臨診通過望聞問切，可對臟腑狀況做出較準確的個體化判斷，心肝脾肺腎做出相應辨證，以指導立方用藥。

（二）治療：

根據西醫檢查，結合中醫辨證，做出綜合判斷——辨病＋辨證。在具體治療中確定了三個層次的治療原則。

1、血管層次：解決基本病變——堵塞。

恰當的「補氣溫陽、活血行氣、通經活絡、軟堅散結、滌痰化瘀」中藥配方，可有效地溶解血栓，降低血凝，穩定、轉化斑塊，甚至縮小或消除斑塊。其最大優勢是無時間限制（無時間窗概念），無嚴重毒副作用，患者服藥不分時間、不分早晚，療程不限，可迴旋空間大，療效確切，安全度高，深受廣大患者歡迎，尤其是經濟上無條件「裝支架、搭橋」者，已「裝支架、搭橋」而又複發者，以及病情嚴重、身體不適應手術治療而一般西藥又治療效果不佳者是最好的選擇。

2、器官層次：解決功能不足——器官衰竭。

有效持久地恢復器官功能：病程較長的冠心病患者，由於心肌長期缺血導致萎縮，多有不同程度的心衰。其表現多為心肌無力、心跳加快。此症西醫常用美托洛爾（倍他樂克）減慢心率，用洋地黃類葯（如地高辛）增加心肌收縮力、糾正心衰。此治法的特點是：

（1）心跳加快：此是因心肌無力所致，是心臟的一種代嘗機制，西藥用藥強行壓低心率，其結果是患者心慌無力更嚴重。從中醫角度講此症為心氣陽虛，如果採用補心氣、振心陽的方法提高心肌功能，機體通過神經反射使心率自然減慢，這種方法治療既平穩，效果又持久；既治標，又治本。

（2）心肌無力：因長期缺血心肌無力，加之冠心病本身心肌缺血、供氧不足，使用洋地黃類葯既易中毒，療效又不穩定、不持久（停葯即發病），而使用補氣溫陽中藥既有效又安全，且療效既平穩又持久。

3、整體層次：解決氣血陰陽失衡。

有效的整體調理：如提高腦的反應能力、應激能力、對創傷的耐受力；提高心肌對缺血缺氧的耐受力（療效遠遠大於曲美他嗪）和心肌的收縮功能（療效遠遠大於地高辛）；提高全身肌肉的反應力、收縮力，提高機體對內外反應的應激能力等，均有明顯的優勢。

在具體臨床工作中，其實施方式根據患者具體情況制定原則，可以僅以疏通血管堵塞為主（稱一級治療），也可以在疏通血管的同時加治功能不足（稱二級治療），還可對嚴重整體功能不足者，在疏通血管及治療功能不足同時進行整體調理（稱三級治療）。醫者可視患者具體情況靈活處理。

實踐證明：依據上述原則診治病人，療效顯著、方法簡便、費用低廉、效果持久。

三、劣勢

（一）診斷：中醫的「望聞問切」僅能宏觀判斷患者氣血陰陽失衡和大體的臟腑病變狀況，對具體的病變部位、性質、大小、輕重無法做到準確、定量判斷，如冠心病患者僅靠觀舌象、切脈象是無法確定患者冠狀動脈有無斑塊、什麼性質的斑塊、有無狹窄、狹窄多少、狹窄部位等，因而僅靠原始的中醫經驗診斷，其治療只能是籠統的、表象的；必須結合西醫現代化儀器（CT、MRI、B超、EKG、生化分析等）的診斷，才能針對病因、病位、病理有效地治療；

此外，按照古中醫認識，從現象上辨證，常將冠心病辨為：胸痹、心痹、怔仲、心痛。但是如今現代醫學手段先進，已明確，冠心病不是一般的氣滯血瘀，而是血管壁上有結節（肉疙瘩），西醫稱斑塊，實際相當於中醫的症瘕，即「良性腫瘤」。所以仍用「行氣通絡、活血化瘀」其療效是有限的。（當然，根據現代醫學認識，結合多數病人有氣陽虛，所以運用：「補氣溫陽、行氣通絡、活血化瘀、軟堅散結」的治療原則，其效果就大不一樣了）。

（二）治療：對於急性心臟驟停、急性心肌大面積梗死，中醫在心臟復甦、緊急疏通血管方面，不如西醫快速、有效；速效救心丸治療心絞痛效果也不如硝酸酯類藥物。

Ⅲ、中西醫比較

總上所述：中醫、西醫在「缺血性血管病」（心腦血管病）的治療上，各有長處和短處，各有優勢和劣勢。總體而言，在診斷和急診搶救上西醫佔優勢，中醫處劣勢；在藥物疏通血管和總體調理、長期穩定病情方面中醫佔優勢，西醫處劣勢。因此，醫者應各自取長補短，患者應因症而求醫。過分片面地相信某一學派，而排拆另一學派都是錯誤的。更重要的是：應主要考慮對患者疾病的治療效果、穩定病情、順利康復、避免複發有利；而不應考慮到底是中醫好，還是西醫好。更不應懷著極端的心理，絕對地、麻木地相信某一學派而反對甚至要消滅某一學派。