常見皮膚病之甲真菌病的治療

一、定義

甲真菌病(Onychomycosis，舊稱甲癬)指由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性黴菌侵犯甲板和(或)甲床所致的病變。其中由皮膚癬菌所致的病變稱為甲癬。

二、發病機制與發病因素

皮膚癬菌具有親角質性，是甲真菌病的主要致病真菌。足癬患者容易繼發甲真菌病，且與趾甲外傷有一定的關係。病甲中酵母菌的分離率與環境的溫濕度、感染部位以及性別等因素密切相關。指甲的酵母菌感染比趾甲更為常見，尤其在家庭婦女中，因雙手經常浸泡在水中，故容易出現酵母菌感染。黴菌在甲真菌病中的致病機制尚待進一步探討。

三、臨床表現

根據甲真菌病臨床表現可以分為以下五型：①淺表白斑型：甲板表面出現小白斑點，逐漸擴大，致甲板變脆、變鬆軟、下陷。②遠端側緣甲下型：損害先從甲遊離緣和側緣開始，使甲板出現小凹坑或甲橫溝，逐漸發展致甲板變脆，易碎，增厚，呈黃褐色。甲下碎屑堆積常使甲變空、翹起，與甲床分離，甲板凹凸不平，粗糙無光澤。③近端甲下型：損害先從甲板近端開始，出現甲板凹陷、萎縮、變色，可有甲床角化。④甲板內型：甲板受累，變色，無明顯增厚或萎縮。⑤全甲損毀型：全甲受累，甲板增厚或萎縮，變色，缺損。

四、診斷標準

①典型的臨床表現；②真菌鏡檢陽性和(或)真菌培養陽性；③病甲組織病理學檢查發現真菌成分。具①②③條或①②條或②③條均可確診為某某菌性甲真菌病。若具①③條或①條和鏡檢陽性則診斷為甲真菌病，但未確定致病菌。甲真菌病應與其他甲病相鑒別，如銀屑病、濕疹、扁平苔蘚等引起的甲改變以及甲營養不良症等。

五、治療

1．系統治療：依據伊曲康唑的葯代動力學特徵和抗菌譜廣、患者依從性好、療效高及安全的特點，無論是皮膚癬菌還是酵母菌和(或)非皮膚癬菌性黴菌引起的臨床各型的甲真菌病，均可用該葯治療。分為①間歇衝擊療法：每天2次．每次0.2 g，餐時或飯後即服（最好用菜湯送服），服藥7天，停葯2l天為1個療程，指甲真菌病2—3個療程，趾甲真菌病3～4個療程。此療法已被臨床認可並廣泛應用，療效較理想，安全性高。②連續療法：每天0.2 g，連續服藥2～4個月。特比萘芬同樣是一種高效安全的廣譜抗真菌藥物，尤其對皮膚癬菌有很強的殺菌作用，特別適用於由皮膚癬菌引起的甲真菌病，在國內外已廣泛應用，其療效肯定，複發率低，安全性好，得到充分認可。用法：每天0.25 g，指甲真菌病6～9周。趾甲真菌病9～12周。

以上藥物均需在肝功能正常時服用，建議必要時在治療前和(或)治療中監測肝功能，也應注意藥物問相互作用的問題。

2．局部治療：口服藥的同時可聯合外用藥以提高療效。口服藥有禁忌的患者，或者遠端側緣甲下型的病甲面積小於全甲的1/3或淺表白斑犁可單用外用藥治療。常用藥物有5％阿莫羅芬甲搽劑和8％環吡酮胺甲搽劑。

3．除去病甲：若病甲顯著增厚(>3 mm)，在口服藥和(或)外用藥的同時，可採用手術拔甲或40％尿素軟膏包封除甲。注意除去病甲後市即削平修理甲床，以便長出外形美觀的新甲；若有甲母質損傷應慎用手術拔甲，以免加重損傷。若僅有1個指(趾)甲真菌病，而身體其他部位無真菌感染，可除去病甲后堅持外用藥治療，也可達痊癒。

4．堅持基本療法與個體化相結合：在下列情況下應適當延長療程：合併甲溝炎及甲母質損傷；甲生長速度慢(指甲<4 mm／月，趾甲<2 mm／月)；近端甲下型、全甲損毀型病甲顯著增厚形成真菌瘤者；伴有糖尿病者；70歲以上的老年患者。同時治療併發的全身性和(或)局部性疾病。

六、療效判定

1．療效判定時間：指甲真菌病停葯后6個月，趾甲真菌病停葯后9個月。

2．療效標準：痊癒為病甲消除90％以上，真菌清除；顯效為病甲消除50％～90％，真菌清除；有效為病甲清除25％一50％，真菌未清除；無效為病甲清除25％以下，真菌未清除。