剖宮產手術方式爭論焦點問題探討

編者按】剖宮產手術歷史悠久,是產科領域中的重要手術,也是最基本的手術,但在國內外還存在著許多爭議。在今年的「婦女健康與生育安全高峰論壇」上,來自清華大學第二附屬醫院婦產科馬彥彥教授為大家講解了《剖宮產手術方式爭論焦點問題探討》,馬教授講到:國際剖宮產爭議主要有:1、切口種類(Pfannenstiel,Joel-Cohen);2、鈍性進腹與銳性進腹;3、子宮切口縫合在腹腔內還是腹腔外;4、子宮肌層是單層縫合還是雙層縫合;5、縫合腹膜與不縫合腹膜;6、子宮縫合線、皮膚的縫合方法(訂皮釘)。剖宮產手術並不簡單,關係到母嬰的安全,特別是胎兒娩出距麻醉開始時間的長短至關重要,其關係到新生兒的智力,因此一定要重視剖宮產手術。中國婦產科在線根據馬教授的講課內容進行了整理,供大家學習參考。

馬彥彥

【專家簡介】

馬彥彥,主任醫師,碩士生導師,工商管理碩士。北京醫科大學畢業后在北京大學第一醫院婦產科工作近30年,曾任婦產科副主任。現任清華大學第二附屬醫院婦產科主任、清華大學醫學中心婦產科學系副主任。兼任中國婦幼保健協會促進自然分娩專業委員會主任委員、中華醫學會北京圍產醫學分會常委、營養學組副組長、中國婦幼保健協會圍產營養與代謝分會委員、國優生優育科學協會常務理事、新歐洲外科協會委員。主編《新式剖宮產》、《母乳餵養》,副主編:剖宮產熱點問題解讀、中華婦產科學(臨床版)。參加編寫中華婦產科學及多部婦產科書籍。發表文章30多篇。在中國率先開展和普及新式剖宮產,關注剖宮產手術方式的相關問題。嘗試將產科醫療模式轉變為醫療與保健相結合的模式。近年來致力於促進自然分娩,努力降低無醫學指征的剖宮產!

剖宮產手術歷史悠久,具有傳奇色彩:1610-1882年,開始在黑暗中探索剖宮產手術,但由於切開后沒有縫合,術后大部分孕產婦死亡;1882年,馬克斯·采隔(MaxSeinger)開創了古典式剖宮產術,即帝王切開術;1907年,弗蘭克(Frank)開展了腹膜外剖宮產術;1912年,克羅尼格(Kronig)發明了子宮下段剖宮產術;1949年,Pfannenstiel的下腹部橫切口剖宮產手術在第十二屆英國婦產科學術會議上被絕大多數醫生接受;1994年,M.Stark將Joel-Cohen的開腹方法用於剖宮產手術,在加拿大蒙特利爾召開的世界婦產科會議上,Stark剖宮產受到與會者的重視,1996年在中國開展,是國際上第19個開展這項手術的國家。Pfannenstiel下腹部橫切口位於下腹皮膚皺褶處,由於切口較低,會剪斷梨狀肌,腹直肌不能採取撕拉進腹,進腹時間一般十幾分鐘;Joel-Cohen橫切口位於髂前上棘連線下2-3cm,Stark剖宮產特點基於對解剖、腹膜的認識,切口可以避開梨狀肌,採取撕拉進腹,優點是完整的保留了腹壁下動靜脈和腹直肌筋膜下血管,進腹時間短,出血少,恢復快。Stark剖宮產不縫合腹膜與腹膜反折,這是國際剖宮產爭議的焦點,關腹不一定要縫合三大針,可以採取皮內縫合或者醫用膠粘合皮膚。

國際剖宮產爭議主要有:1、切口種類(Pfannenstiel,Joel-Cohen);2、鈍性進腹與銳性進腹;3、子宮切口縫合在腹腔內還是腹腔外;4、子宮肌層是單層縫合還是雙層縫合;5、縫合腹膜與不縫合腹膜;6、子宮縫合線、皮膚的縫合方法(訂皮釘)。

2013年、2016年發表在柳葉刀雜誌的一篇文獻報道,涉及了六個國家19個地區15935例剖宮產患者,結論是,任何一種剖宮產手術方式都是可接受的。3年後,隨訪了這15935例患者中的80%,比較了分娩有無子宮破裂、孕產婦死亡率、新生兒死亡率、首次剖宮產術後有無腹痛、深部性交痛、繼發不育,是否治療,有無流產等等,研究認為:目前還不能證實哪種手術技術優於另一種手術技術,上述任何一種手術技術都是可接受的;Stark剖宮產在手術時間、手術資源(材料)、衛生經濟學角度看有優勢;剖宮產手術數量多,比較某種手術技術與母嬰結局的關係困難;這是迄今為止關於剖宮產手術技術樣本量最大,參與國家最多,最有說服力的臨床研究。

其他文獻觀點認為:Cochrane.31 May2013:Joel-Cohen切口優於Pfannenstiel切口,術后發熱少,術后疼痛及鎮痛少,術中出血少,手術時間和住院時間短。2008年的文獻顯示:子宮肌層一層縫合和二層縫合相比,出血少、手術時間短,術后疼痛輕。2014年Cochrane資料庫文獻顯示:對腹膜是否縫合的近遠期結局的研究顯示,贊成不縫合腹膜。國內1996年開始推行新式剖宮產,2005年,我們發表了一篇文章,關於對比不同術式剖宮產術后二次開腹手術時盆腹腔粘連情況回顧性分析,其中Stark.c.s89例,Pfannenstiel152例,縱切口組212例,結論:Stark.c.s與Pfannenstiel組差異無顯著性,兩組明顯優於縱切口組。俄羅斯Malvasi進行了更為深入的研究,包括:病理、電鏡、免疫熒光法、B超、診斷性腹腔鏡(剖宮產術后),得出的觀點明確,贊成不縫合膀胱腹膜反折及腹膜,子宮一層縫合,病理、電鏡、免疫組化研究證實腹膜縫合可以造成間皮組織纖維化,增加粘連,術后疼痛、免疫因子升高,進一步證實了子宮下段是剖宮產術中重要解剖位置。子宮下段在非妊娠期1cm,妊娠期7-10cm,作用複雜且有爭議,胎兒胎盤娩出后子宮下段開始消失。VisicoUterv space指子宮下段與膀胱腹膜反折間隙,縫合膀胱腹膜反折可以形成血腫。縫兩層勢必改變了子宮下段的解剖結構,而手術要盡量少改變解剖結構。縫合膀胱腹膜反折,實際上可能出現血腫,這就可以解釋為什麼剖宮產術後患者常常出現低熱。在膀胱腹膜反折部位2-3cm的血腫,只表現低熱,不用處理,過段時間會自行消失;>5cm的血腫會形成膿腫,這也是剖宮產術后要進行診斷性腹腔鏡的一部分原因;特彆強調的是,膀胱腹膜反折與闊韌帶相通,如果出血很多,有可能形成闊韌帶血腫,不縫合膀胱腹膜反折,少量的出血到腹腔,會被腹膜和大網膜吸收。一篇文章論述了前次剖宮產子宮縫合一層/兩層與再妊娠發生胎盤植入的關係,結論顯示:單層、雙層縫合與胎盤植入無關,連續縫合與間斷縫合有差異。胎盤植入的相關因素包括:孕產次≥3次、完全性前置胎盤、前壁胎盤多於後壁胎盤。2014年,有人行動物實驗,把8隻足月羊,分兩組剖宮產,一組單層縫合子宮,一組雙層縫合子宮,術后8個月切除子宮,病理觀察兩組沒有明顯差異。子宮切除后測量瘢痕及非瘢痕肌層的張力,同時對瘢痕組織行病理檢查,瘢痕和非瘢痕肌層,單層和雙層縫合的瘢痕之間,張力比較無統計學差異,雙層縫合組子宮表層纖維化的寬度大於單層縫合組。

我國Pfannenstiel手術大約19世紀80年代開始用於臨床,且大部分在三級醫院開展,很多地方沒有經歷Pfannenstiel手術訓練,直接學習了Stark手術,沒有正確區分兩種手術的不同點。90年代我國很多醫院還用局麻做剖宮產,局麻不適用鈍性進腹,有些地方進腹困難直接橫斷腹直肌,各種手術方式隨意混合,腹膜間斷縫合,Pfannenstiel切口卻使用撕拉的方法進腹等等。面對剖宮產手術出現的二次進腹困難,有的醫院腹部切口退回縱切口,有的依然做古典式手術。規範剖宮產手術不止上述問題,首先是管理問題,包括手術分級、醫院等級、醫生培訓等;其次是手術技術,手術醫師的位置、產婦體位、導尿管放置(麻醉下)、陰道是否消毒、縫合材料、手術步驟等。術者的站位很重要,這關係到縫合時針尖的方向;剖宮產術中膀胱截石位具有很大優勢,尤其是現在越來越多的二次剖宮產,術中很可能採用球囊壓迫止血,如果採取仰卧位,不方便觀察出血及放置球囊;縫合技巧,包括間距、對齊、拉線的方向,尤其是切口上下緣能否對齊,重複性剖宮產患者子宮切口下緣很薄,拉線方向不正確很容易撕脫,因此還要研究是上拉線還是下拉線的問題。

剖宮產手術並不簡單,關係到母嬰的安全,特別是胎兒娩出距麻醉開始時間的長短至關重要,其關係到新生兒的智力,因此一定要重視剖宮產手術。

2012年發表的一篇關於剖宮產學習曲線的文章,主要介紹學習剖宮產手術的過程,每位醫生做100例剖宮產手術,初學者每10例為一個階段,總之初期培訓手術的數量至關重要。手術具有個性化,與經驗、訓練十分相關。2008年我們在圍產醫學雜誌發表了一篇《規範化開展Stark剖宮產手術的重要意義》:1998.1-2004規範化培訓前,麻醉採取連硬外;手術前插尿管;開腹:分別撕開脂肪、筋膜、分離腹直肌、剪開腹膜;胎盤自然娩出;子宮在盆腔內縫合;關腹時間斷縫合腹直肌,間斷縫合皮下脂肪,皮內縫合皮膚。2004.7-2007.7規範化培訓后,麻醉採取腰硬聯合;麻醉后插尿管;開腹:剪開筋膜,同時撕開脂肪、腹直肌、撕開腹膜;胎盤手取;子宮於盆腔外縫合;關腹:不縫合腹直肌,皮下脂肪,皮膚一層褥式3針縫合或用醫用膠黏貼。比較兩組手術時間、術中出血、術后病率、術後排氣、尿路刺激癥狀等,結果顯示培訓后均優於培訓前。

剖宮產手術是唯一不能用腔鏡替代的手術,研究永遠在路上,沒有止境。

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