妊娠、哺乳期能否使用抗甲狀腺藥物？

妊娠和哺乳期使用抗甲狀腺藥物(ATD)始終是有爭議的主題，目前許多前瞻性的臨床研究已經明確：妊娠和哺乳期可以合理使用ATD，對胎兒和嬰兒無不利影響。

一、妊娠甲亢不治療的危險性

討論妊娠使用ATD治療利與弊，未經治療的妊娠甲亢對母親和胎兒的危險性也應考慮在內。未控制的甲亢對妊娠婦女的不良影響包括流產、早產、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、胎盤早剝和感染等。對胎兒的影響有新生兒甲亢、宮內生長遲緩、早產兒、足月小樣兒、死胎。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的結果。

1989年所做的一項181例妊娠甲亢婦女的回顧性研究，把研究對象分為三組：開始甲狀腺功能正常並且一直正常的甲亢婦女(第一組)，開始甲亢，妊娠期間得到控制的婦女(第二組)，甲亢一直沒有得到控制的婦女(第三組)。和正常對照組女性比較，第一組低體重新生兒的危險沒有增加;第二組低體重新生兒的危險性(OR值)為2.4;第三組低體重新生兒的危險性(OR值)為9.2。

1989年Davis等報道收集了1972～1988年間342例患甲亢的妊娠婦女資料，分析結果表明，無論是ATD治療組還是甲狀腺手術治療組死胎、早產、甲狀腺危象以及胎兒發育異常的發生率均較甲亢未治療組明顯降低。

未經治療的甲亢是否增加先天畸形的發生率的關係尚不肯定。Momotani等報道未接受治療的甲亢患者的胎兒畸形發生率為6%，經ATD治療組的發生率則為1.7%，甲狀腺功能正常組的發生率為0.2%。但是也有文獻報道甲亢與胎兒畸形無關。報道提示未經治療或治療不徹底的妊娠甲亢婦女先天性畸形的發生率可能會輕度升高，但目前缺乏更多的資料支持。

二、妊娠甲亢選擇哪個藥物治療：PTU或MMI?

目前治療甲亢常用的ATD有兩種：丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(他巴唑，MMI)。

1. 胎盤透過

僅有的一項人類體內研究報道，7名妊娠8～20周婦女，在終止妊娠前2h，服用了35S標記化合物。服用PTU者臍帶血和胎兒血清與母體血清藥物濃度的比值在0.27～0.35，而服用MMI者其比值為0.72～1.0，說明PTU的胎盤通過率低於MMI。

最近的一項研究使用分離的灌注的人胎盤發現PTU和MMI胎盤透過率之間沒有差別。PTU和MMI之間在胎盤透過方面沒有差別，儘管PTU蛋白結合率較高，胎盤透過率不依賴於灌注液蛋白的濃度，提示胎盤對非結合藥物具有高度選擇性。這點和臨床觀察到的情況是一致的，無論使用那種藥物胎兒的結果相似(甲狀腺功能和先天畸形)。

2. 可能與ATD相關的先天畸形

許多研究證實孕期應用PTU和MMI都不會使胎兒先天畸形的發生率增加。有報道MMI可能導致真皮發育不良(先天性局部皮膚缺損)和胚胎髮育不良，包括先天頭部皮膚缺損、后鼻孔閉鎖、氣管.食管漏、乳頭髮育不全、面部畸形和精神運動遲緩等。

鑒於此，治療妊娠期甲亢應當優先PTU，MMI可作為第二選擇。

註：妊娠期甲亢ATD的使用 見妊娠期甲亢的診治。

三、ATD與哺乳

傳統的觀點認為服用AID的產婦不能哺乳，並常被勸說停止哺乳，原因是認為這些藥物在乳汁中的濃度能夠影響到胎兒甲狀腺的功能。

1980年Kampmann等發表了一個報告，用了一個非常醒目的題目?「人類乳汁中的丙硫氧嘧啶：教條主義的改版」，提出PTU在乳汁中沒有顯著的濃聚。9例哺乳女性給予PTU200mg，測定4小時的血清和乳汁的藥物濃度，發現乳汁中PTU的藥量是服用劑量的0.025%(範圍0.007%～0.077%)，乳汁中的藥物濃度是同期血清藥物濃度的10%。按照這個量進行計算，如果母親每天服用PTU600 mg，相當於給嬰兒149μg，該藥物濃度對於一個4 kg重的嬰兒來說就相當於一名7Okg重的成人每天服用3mg的PTU。

關於MMI在乳汁中的藥物濃度與血清中的比值為1.0，母親服藥8 h后，乳汁中的藥量是服用藥量的0.1%～0.17%，約為PTU的4～7倍。2000年，Azizi研究發現，如果甲亢患者每天服用2O～3O mg MMI，那麼在母親服藥2h后，嬰兒血清中的藥物濃度是0.03 mg/L，遠遠低於發揮作用的藥物劑量。

與PTU相比，MMI較高的乳汁排泌率是由於很少與血清蛋白結合，所以哺乳期治療甲亢，PTU應當作為首選。哺乳期每天服用PTU300mg或MMI20mg對胎兒甲狀腺功能沒有明顯影響，但是應當監測嬰兒的甲狀腺功能;母親在哺乳期服用ATD，其後代未發現有智力和身體發育影響、粒細胞減少、肝功損害等併發症。建議母親應該在哺乳完畢后，服用ATD，間隔3～4h再行下一次哺乳。

總之，母親在哺乳期間使用ATD治療是安全的，不論是妊娠後繼續使用，還是產後開始使用。