從疾病治療轉向疾病管理

——兼論慢病治療方式轉變

作者：大連理工大學 陳仰東

醫療保險如何響應「健康中國」戰略，體現預防為主和健康管理理念，著力於提高醫療服務質量和基金效用，促進醫療衛生體制改革深化，更好發揮醫保的基礎性作用？選擇患者多、費用高、有完整治療方案的慢性病作為疾病管理項目，從注重疾病治療轉向注重疾病管理，是當下制度改革和管理創新的突破口之一。推行疾病管理對於提高治療質量降低費用，促進分級診療體系和守門人制度形成，優化醫療資源向基層配置，宣傳踐行健康文明生活方式均有積極意義。文章提出了在三醫聯動下實施疾病管理項目的具體路徑。

醫療保險如何響應「健康中國」戰略，貫徹預防為主和健康管理理念，著力於提高醫療服務質量和基金效用，促進醫療衛生體制改革深化，更好發揮醫保的基礎性作用，使全民醫保制度朝著更加公平更可持續、更加成熟更加定型的方向發展？選擇患者多、費用高、有完整治療方案的慢性病作為疾病管理項目，從注重疾病治療轉向注重疾病管理，是當下制度改革和管理創新的突破口之一。

疾病管理是積極的治療方式

1、疾病管理與疾病治療的區別

治療是為患者去除病痛恢復健康的手段和過程。重要性不言而喻。疾病治療與疾病管理是一組相對概念。疾病治療的治療是狹義的，僅指醫患在門診或住院期間的短暫交互過程。廣義的治療不僅包括疾病診斷、門診和住院治療，還包括門診住院治療后的延續疾病管理和康復。由於醫療資源的有限和提高效率的需要，門診和住院治療過程都很短暫，門診一般幾分鐘到十幾分鐘，住院一般幾天或十幾天。三甲醫院平均住院日低的一周左右，高的也不過十餘天。如果把醫患短暫交互診療的治療方式叫疾病治療的話，著力於疾病防治全過程的治療方式叫疾病管理。與疾病治療的最大區別，疾病管理是醫生跟蹤患者的疾病變化，科學干預患者飲食、作息、鍛煉等日常生活，通過健康生活方式和個性化預防與治療手段，達到控制與預防疾病、促進健康的目的。

2、慢病管理不是真正的疾病管理

各地納入門診統籌的慢性病雖然稱之為慢病管理，但多數情況只是確定哪些人群符合享受慢病補貼條件並每年進行一次檢查，慢病患者選擇一家醫療機構或定點藥店接受治療或購買藥品，基本上沒有專門醫生跟蹤指導，醫患之間沒有契約和承諾，醫生不了解患者日常生活，未及時給予治療疾病有關的建議，慢病患者也缺乏自我醫療的主動配合。因此，現行的慢病管理多數還不是真正意義上的疾病管理。

3、預防應覆蓋生命全過程和治療全過程

「健康中國」戰略強調堅持預防為主方針，以健康為中心替代傳統的以治療為中心。什麼是預防？預防就是降低患病風險的控制措施。人類根據對疾病發生髮展的了解，通過採取藥物或非藥物手段（如空間隔離），達到阻斷疾病發生原因，減少患病概率的目的。比如根據吸煙有害健康的認知，釆取禁止吸煙作為預防措施。對心腦血管患者而言，適量運動、少食烤炸食品、保持平衡心態就是積極的預防措施。不同疾病發生的原因各不相同，每個人抵禦疾病的能力也有差異，因此，預防不能畢其功於一役，而應貫穿生命全過程，貫穿治療全過程。預防是積極的治療，未得病的健康人通過各種預防措施不得病，已經得了某種病的患者通過各種預防措施，降低疾病加重和患上其他疾病的風險。總之，生命不息，預防不止。如果沒有了預防，疾病將「治不勝治」。疾病管理實行防治結合，醫患配合，體現預防為主，是一種積極的治療方式。

實行疾病管理的積極意義

1、疾病管理是提高醫療服務質量降低醫療費用的治療方式

醫療服務質量取決於醫生的專業水準和信息對稱程度。短暫的住院和門診治療過程中，醫患信息交流是不充分的。疾病管理則有固定的醫生團隊、有充足時間通過日常跟蹤獲取不間斷的可靠信息，從根本上改變信息不對稱性。由於醫患契約承諾，近距離的接觸條件，政策鼓勵和利益激勵下的主觀能動，醫患彼此互相配合，醫療服務的及時性可及性大大提高，輔之以運動、飲食、休息等健康文明的生活方式，治療效果更為明顯。即使住院治療效果好的，也需要專業指導下再鞏固，俗話說三分治七分養，疾病管理是居家治療，是有專業指導的科學養生，免去了住院床位設施等昂貴費用開支，整體成本必然下降，對於大多數是老人慢病患者來說，還減少了排隊等候奔走的身心疲勞。德國自2002年起至2012年的十年間共有700萬人參加疾病管理項目，在提高服務質量和控制醫療費用的增長方面都有顯著成效。

2、疾病管理是促進分級診療體系和守門人制度形成的有力抓手

分級診療體系不健全和守門人制度缺失是我國醫療衛生體系的短板，建立分級診療體系和健康守門人制度是新醫改確定的基本醫療衛生制度改革建設的主要內容。疾病管理項目的實施，必然對一部分慢性病患者就醫有序分流，通過項目管理，醫生的日常治療管理將絕大部分患者留在了社區，留在了基層，實現了首診在社區的分級診療目標。需要轉診治療的，管理醫生知道去向，治療以後由於疾病管理協議的承諾和管理醫生的主動跟蹤，他們必然轉回社區回歸管理項目，雙向轉診有了責任制。從人力資源角度看，負責疾病管理的醫生絕大多數是家庭醫生，疾病管理項目是家庭醫生的主要工作，疾病管理項目的推進，必然培養和造就更多合格的家庭醫生。由於疾病管理項目是從患者多、治療費用大、又有明確完整治療方法的慢性病入手，群眾容易接受，遠比一刀切的首診在社區的強製做法更有效、更得人心。

3、疾病管理是優化醫療衛生資源向基層配置的現實途徑

優質醫療衛生資源集中在大城市大醫院而基層相對貧乏是不爭的事實，問題是如何改變這種不合理的資源配置？行政手段、市場手段都可以用，但都很困難，公立醫院壟斷和人才流動是個誰也不願主動改變的「死局」。而疾病管理就是開通了一條優質資源流向基層的現實途徑。所謂資源主要是人力和資金。人才資金聚集在高端醫院的狀況不能繼續下去了。疾病管理需要專家指導，更需要資金支持。國際經驗表明，疾病管理得越好，門診住院治療量就越少。大醫院門診人滿為患，其中很大部分是慢病患者。由於醫患互不了解，治療效率必然不高，造成醫患關係惡化。疾病管理項目的開展可以讓高端醫院、專科醫院的門診醫生騰出時間有機會走出去到基層指導，既為患者提供醫療服務，又為基層培訓管理醫生。同時，隨著醫保支付方式的改革，必將有更多資金流向基層。因為疾病管理的核心是阻止慢性病的進一步加重及阻止慢性病發展成更為嚴重的併發症，而慢性病加重或慢性病併發症都會導致醫療費用顯著增加。

4、疾病管理是宣傳和踐行健康文明生活方式的有效載體

健康與文明生活方式緊密關聯。不得不承認，基層公共衛生體制機制的長期不健全，廣大群眾文明生活方式的選擇缺乏體制性支撐，社會倡導力弱，主渠道不暢，讓追逐利益的江湖騙子乘虛而入，張悟本們大行其道。人們開始迷茫，什麼才是可信的養生之道？有組織的疾病管理項目的推進，就是一面公開樹立的旗幟。宣傳科學，宣傳文明健康的生活方式，並組織群眾踐行，紮根基層，互相影響，不僅能有效阻止疾病發展，提高健康水平，而且能匡正社會風氣，增加正能量。

實施疾病管理的措施和建議

實行疾病管理必須具備三個基本條件：一是有成熟可行的疾病治療管理方案。二是有素質較高的醫生隊伍。三是自願參與疾病管理的患者。很明顯，這三個條件的形成需要三醫聯動，協同推進，形成合力。

1、選擇疾病項目並制訂可操作的疾病管理指南

從國際經驗看，一般選擇患者較多、費用較高又有完整治療方法的慢性病作為疾病管理優先項目。德國的疾病管理項目包括了1/2型糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺炎、冠心病及乳腺癌等這幾種慢性病。結合我國實際，可從慢性病常見病中篩選一些有成熟可行治療方法的疾病，如糖尿病、心腦血管疾病、高血壓等，優先作為疾病管理項目。由衛生部門牽頭組織專科治療、疾病預防、營養分析等方面的專家編製相關疾病管理指南，供項目管理醫生和患者遵循使用。管理指南應力求通俗易懂。參與疾病管理項目的病人必須經常到醫生那裡就診進行常規檢查並嚴格遵循醫生提出的治療建議。參與疾病管理項目的醫生必須遵守疾病管理指南，指導病人進行自我醫療管理。

2、建立鼓勵患者積极參与疾病管理的政策和激勵機制

沒有廣大患者自覺參與醫生的管理指導，互相配合持之以恆，就不可能真正推行疾病管理並取得實效。因此在推行過程中必須制定相應鼓勵政策和激勵機制，比如，參與疾病管理項目的患者享受優惠的報銷比例，簽約患者越多、管理績效越高的醫生收入待遇越高等等。疾病管理項目成敗很大程度上取決於政策。有理念口號不行，關鍵在設計出可行的政策方案，其中包括制定相應基金財務會計制度和基金管理的法律，化解目前法律法規過於原則帶來的尷尬：在兌現醫保支付中只能實現「超支不補」，卻無法兌現「節約歸己」的合同約定，從而挫傷了醫院和醫生的積極性。

3、培養疾病管理醫生，為開展疾病管理提供人力支持

我國需要大量家庭衛生，疾病管理項目推進呼喚更多有經驗的疾病管理專家參與。因此，在打造全科醫生隊伍的同時，應鼓勵相關專科醫生與慢病患者簽約，從事疾病管理項目。三甲醫院、專科醫院及醫學教學研究機構應參與人力資源開發，培養更多疾病管理的優秀人才，為實施疾病管理提供人力支持。

4、加強對疾病管理活動的指導和監督

疾病管理項目是深化改革的突破口，是實現三醫聯動的結合點，衛生、醫保和藥品供應部門要在各自職責範圍內各司其職，積極主動配合，深入一線調查研究，加強指導和監督，幫助基層完善管理，總結經驗，宣傳典型，確保疾病管理沿著健康方向發展。

專家點評

①醫保如何「從疾病治療轉向疾病管理」是醫保管理目標前移的重要工作實踐調整，這將有利於提高基金的使用效用和醫療服務質量，更好發揮基礎性作用。文章建議選擇患者多、費用高、有完整治療方案的慢性病作為疾病管理的項目，不僅對提高治療質量降低費用，促進分級診療體系和守門人制度形成，還對優化醫療資源向基層配置，改變醫保管理方式，促進健康生活行為等有積極意義。但有待改進的，應更多從風險管理角度，來強調醫保如何發揮應有的積極作用。

②此文立意深遠，引人入勝。疾病治療轉向疾病管理，醫保與公衛、治療與康復、醫保與保健等，職能與功能如何定位？醫保自身在健康中國戰略中，要有清醒的認識，定好位，方有大作為 。

③醫保如何響應健康中國戰略？作者提出應轉變慢病治療方式，從疾病治療轉向疾病管理；並作為突破口，在分析疾病管理積極意義基礎上提出在三醫聯動下的具體路徑建議。有創新性，緊扣主題。分析論證充分。針對性強，有可行性。

④針對醫保如何響應「健康中國」戰略，作者選擇患者多、費用高、有完整治療方案的慢性病作為疾病管理項目，從注重疾病治療轉向注重疾病管理，強調生命全周期健康管理，將「上工治未病與中工治已病」結合起來，理念很好，對促進健康有積極意義；同時也提出了實施疾病管理的4條措施，具有現實意義。

⑤從疾病治療轉向疾病管理是醫保管理的導向性問題，文章選題十分精準；這僅與醫保付費方式改革的目標契合，也與「三醫聯動」的結合點密切相關，同時又是醫保推動全民健康的重要節點。文章在慢病管理與疾病管理（1.2）論述方面有待展開，一是慢病管理是疾病管理的重要領域，但目前醫保的慢病管理與疾病管理尚有差距，小標題有欠嚴密。二是目前慢病管理方面，疾病干預明顯不足，醫保在支付導向方面缺乏有效措施；三是慢病管理的缺陷也反映出「三醫聯動」的不協調，基層衛生服務的轉型僅靠一個「簽約醫生制度」是不夠的，從目前的治療型衛生服務轉向疾病管理，尚有待於衛生服務的改革。

⑥加強疾病管理具有重要意義。該文認為，疾病管理是著力於疾病防治全過程的治療方式，是醫患短暫交互診療的進一步升華，應以慢病管理為突破口，實現由疾病治療向疾病管理轉變。應通過制訂可操作的疾病管理指南通過科學干預患者飲食、作息、鍛煉等日常生活，達到控制與預防疾病、促進健康的目的。

⑦從疾病治療轉向疾病管理是醫保、醫療衛生在建設「健康中國」中發揮積極作用的主要途徑。

詳見《中國醫療保險》2017年第1期

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