執業醫師理論知識：菌血症

　菌血症指血液中出現微生物。多是細菌由局部病灶入血。主要發生在炎症的早期階段，肝脾和骨髓的巨噬細胞可組成防線，以清除細菌。是指外界的細菌經由體表的入口或是感染的入口進入血液系統后，在人體血液內繁殖並隨血流在全身播散，後果是很嚴重的。

一般來說，導尿管或者是體表的手術造口容易導致發生菌血症。出現菌血症的患者往往發生急性的多個器官的轉移性感染，並出現各種急性感染癥狀。一旦懷疑，應立即采血檢驗，一旦確診應立即針對感染菌治療，爭分奪秒。

一、病因

感染的口腔組織的外科手術或常規的牙科操作，感染的下尿路插管,膿腫切開和引流和內置器的細菌生長，特別是靜脈注射和心內導管、導尿管和造口術內置器及導管均可引起短暫的菌血症。

典型的革蘭氏陰性菌血症是間歇性和機會性的，雖然這種菌血症可能不影響健康人，但對免疫受損並伴有重病的患者、化療后的病人以及嚴重營養不良者，則可產生嚴重後果。感染的初發部位通常在肺部、泌尿生殖道、胃腸道或軟組織，包括患有褥瘡潰瘍的皮膚。也可發生於危險人群，特別是有心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜或其他血管內假體病人的牙科手術后。

二、臨床表現

1.驟起高熱，可到40℃-41℃，或低溫，起病急，病情重，發展迅速；

2.頭痛、頭暈，噁心，嘔吐，可有意識障礙；

3.心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難；

4.肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等。

除非患者處於患有持續性或高水平菌血症的危險性，短暫而低水平的菌血症是無癥狀的。

三、檢查

1、白細胞計數明顯增高，一般常可達（20～30）×109/L以上，或降低，核左移，幼稚型增多，出現毒性顆粒。

2、細菌學培養（需氧菌和厭氧菌）

（1）血細菌培養。

（2）膿液細菌培養。

若兩項所得的細菌相同，則診斷菌血症確立，

3、骨髓細菌培養：血細菌培養陰性，而高度懷疑菌血症時，可行骨髓細菌培養。

4、真菌培養：疑有真菌性菌血症者，可做尿和血液真菌檢查和培養。

5、血生化膿毒症病人可出現氮質血症。

6、血氣分析：膿毒症病人可有不同程度的酸中毒。

7、腎功能檢測：膿毒症病人合併腎功能損害時，尿中可出現蛋白，血細胞，酮體等。

8、免疫學檢測：是判斷預后的參考指標，活化補體，白三烯，血栓素，TNF-1炎症介質升高幅度大，持續時間長，則病情嚴重，預后差。

9、眼底鏡檢查：真菌性菌血症，眼底視網膜和脈絡膜上常有小的，白色發亮的圓形隆起。

四、診斷

符合檢查項客觀指標中的2項或2項以上者可認為是以前稱謂的敗血性綜合征即現在的全身炎症反應綜合征：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分鐘；呼吸率＞20次/分鐘或動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg；血白細胞計數＞12000/μl或＜4000/μl，或未成熟白細胞＞10%，典型的白細胞計數是起初降至＜4000/μl，然後在2～6小時升至＞15000/μl，並且未成熟型明顯增加。

五、治療

外科手術或內置性靜脈插管或導尿管相關性短暫的菌血症常不易測知，一般不必治療。但若病人有瓣膜性心臟病、血管內假體或接受免疫抑製劑，則應預防性應用抗生素以預防發生心內膜炎

較為嚴重的菌血症的預后取決於兩個決定因素：首先取決於迅速而徹底的查明感染源;第二是取決於原有的疾病及其伴隨的功能障礙等情況。創傷性內置物，特別是靜脈內和尿路內插管應迅速清除。在獲取革蘭氏染色和細菌培養等化驗標本后，應立即按經驗給予抗生素治療

手術治療：某些病例（如內臟破裂、子宮肌層炎伴膿腫、腸或膽囊壞疽）必須手術治療，大的膿腫必須切開引流，壞死組織應清除。