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提要:五苓散系仲景方,歷代醫家對五苓散之君葯眾說紛紜,莫衷一是。筆者從君葯的概念、五苓散症的病機、所主癥候、病性分析,認為桂枝以其辛溫發散、甘溫通陽之功效,應為五苓散中君葯。

關鍵詞:五苓散　君葯　桂枝　腎失氣化　脾不輸精五苓散出自東漢張仲景著《傷寒雜病論》。由豬苓十八銖,澤瀉一兩六銖,白朮十八銖,茯苓十八銖,桂枝半兩五葯組成。主治水濕內停、痰飲、頭眩、霍亂等症。

歷代醫家對五苓散中君葯,或謂桂枝,或謂澤瀉,或謂茯苓,或謂白朮,眾說紛紜,莫衷一是。如《醫宗金鑒·刪補名醫方論》謂:「君澤瀉之咸寒,咸走水府,寒勝熱邪」;又有許氏謂:「用茯苓為君,豬苓為臣,二者之甘淡,滲瀉水飲內蓄為解煩渴也」;而陳古愚則認為:「雖有煩熱之症,責在水精不能四布,故白朮、桂枝辛溫不避也」;現行使用的《方劑學》第六版教材中認為:「方中重用澤瀉為君,取甘淡性寒,直達腎與膀胱,利水滲濕」。對五苓散中何者為君,說法不一,於此可見一斑。筆者欲以此為話題,予以討論。

1　君葯的概念

《素問·至真要大論》謂:「主病之謂君。」君葯是針對主證起主要作用的藥物。中醫治病強調辨證論治,所謂辨證,就是根據四診所獲得的資料,進行理性分析,綜合病因、病位、病性得出的結論,這一結論,就是病機。所以《素問·至真要大論》強調在辨證時要「審查病機」,在施治要「謹守病機」。所謂君葯,就是針對病機施治的藥物。

2　五苓散證的病機及其君葯

分析任何一首古方,都必須據證析理、據理立法,再據治法選葯組方,從而確定方中君葯。六版教材認為五苓散病機是「太陽表裡同病,膀胱氣化不利」。針對這一病機,提出五苓散重用澤瀉,是以澤瀉之咸寒,咸則直達膀胱,利水滲濕;寒則勝煩渴熱邪,故選澤瀉為方中君葯。這種解釋看似環環相扣,無可挑剔,但若深究其理,卻有悖仲景之旨,其理由如下述。

2.1　五苓散所主證候不僅是膀胱蓄水　

歷代醫家皆以「水蓄膀胱」為病機。筆者認為,僅僅提出膀

胱蓄水是不夠全面的。《素問·經脈別論》謂:「飲入於胃,游溢精氣,上歸於脾,脾氣散精,上輸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行,合於四時五臟陰陽,揆度以為常也。」水津從口腔攝入,須經脾胃運化吸收,上輸於肺,一部分通過肺的宣發,輸佈於表,一部分通過肺的肅降下輸腎系,其清者由腎陽蒸化為氣,經三焦運行於五臟六腑,四肢百骸,所余廢水化為尿液,經由腎系排除體外。可見津液在人體內的攝納、生化、輸布、排泄有賴於五髒的協同作用,不是膀胱一腑所能完成。

從《傷寒論》和《金匱要略》原著分析,仲景也並未指出只有膀胱蓄水才是五苓散主證。在《傷寒論》中,既有「太陽病,發汗后……若脈浮,小便不利,微熱而消渴者」的水蓄下焦,也有「中風發熱,六七日不解而煩,有表裡症,渴欲飲水,水入即吐」的水停中脘,還有因表症內傳胃腸而致霍亂之症。《金匱要略》中也有「假令瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲眩」因素體陽虛而致水停臍下,上犯清陽之證。可見,五苓散所主證候不僅只有水蓄膀胱,其證候病機也非僅僅為膀胱蓄水所能概括。上述諸條或因「太陽病發汗后」,或因「中風發熱」,外感風寒之邪,表邪未盡,衛陽郁遏,肺失宣肅之功,水道通調不利,津液無法下輸膀胱,腎失氣化,小便不利;或因素體陽虛,腎之蒸騰氣化失司,脾不輸精,水津停於中焦,升降無權,水入即吐;腎失氣化,關門不利,水飲積聚,溢於皮膚,而為浮腫。這些都是肺脾腎功能障礙造成水精停聚,並非膀胱一腑所專。

2.2　五苓散證病性偏寒　

歷代醫家多認為五苓散證中的微熱、煩渴是熱邪與水飲互結於膀胱所致。故選性寒之澤瀉以勝熱邪。然而察其病機,就不難發現煩渴非關胃津受損,實為腎失氣化,水津不能四布,脾不輸精,水津不得上潮於口所致。微熱亦由外感風寒,邪氣不盡,衛陽閉郁使然,並非陽明熱盛津傷。五苓散證是以太陽病或素體陽虛為前提。

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