劉渡舟：論八綱辨證與六經辨證的關係

在明、清兩代，一些傑出的醫家，如張景岳、程鍾齡、江筆花等人，他們從六經辨證中抽出陰陽兩綱，以統領表裡、寒熱、虛實的辨證，當時受到醫家的重視和歡迎。後來又加以發展和完善，才成為現在的八綱辨證。從江氏的《表裡虛實寒熱辨》之文，還可看出當時的提法，只是陰陽稱綱，然表裡虛實寒熱猶未被提到綱的高度。

江氏說：「凡人之病，不外乎陰陽。而陰陽之分，總不離乎表裡、虛實、寒熱六字盡之。夫里為陰，表為陽，虛為陰，實為陽，寒為陰，熱為陽，良醫之救人，不過辨此陰陽而已；庸醫之殺人，不過錯認此陰陽而已。」他的說法和張景岳的「兩綱」、「六變」的主張基本相似。可以說，這是八綱辨證體系形成前的雛形階段。我們今天重溫八綱辨證體系的發展和臨床運用情況，作為我們的參考和借鑒，也是很有必要的。

然而，必須指出的是，八綱辨證的思想源於《傷寒論》的六經辨證。而在《傷寒論》中，六經與八綱則又是緊密相連、密切結合、缺一不可的。這是因為，六經是物質的，是臟腑經絡的概括，辨證必須建立在物質的基礎上，所以諸病不能越出六經的範圍。然而六經的證候表現，也不能離開八綱分證的規律，所以兩者必須相結合才能完善地用於臨床辨證。現將八綱辨證與六經辨證相結合的具體方法介紹如下：

一、陰陽

《內經》云：「治病必求於本」，「生之本，本於陰陽。」故陰陽兩綱，既為六經之綱，又是八綱之綱，用以統攝諸證及其發展變化。

1.太陽病

太陽與少陰為表裡，而有陰陽之分。若脈浮發熱而惡寒的，則為病發於太陽，叫做陽證。若脈沉，無熱而惡寒的，為病發於少陰，則叫陰證。

2.陽明病

陽明與太陰為表裡，故有陰陽之分。若身熱汗出，不惡寒，反惡熱的，則為病發於陽明，叫做陽證；若陽明中寒，內轉太陰，而不能食，小便不利，手足出涼汗，大便初硬后溏，為病發於太陰，則叫做陰證。

3.少陽病

少陽與厥陰為表裡，而有陰陽之變。若其人往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔，為病發於少陽，則叫做陽證。若見耳聾、囊縮而厥，水漿不入，舌苔黑滑，為病發於厥陰，則叫做陰證。

六經為病，皆有陰陽兩方面的問題。於此用對立發展的眼光看問題，則叫做二分法的思想。夫能分則能辨，由此也才能統攝六經，進而辨清表裡、寒熱、虛實等證。

由上述可見，陽經之病，多發於六腑，因腑為陽，氣血充盈，抗邪有力，故以各種熱象為特點；陰經之病，多發於五臟，因臟為陰，氣血虛寒，抗邪無力，故以各種寒象為特點。若推而廣之：凡身輕、氣喘、口鼻氣熱、目睛了了，不能睡眠；或熱極朦朧，視物不清；或目赤多眵；或身熱面赤唇紅；或煩渴而小便紅黃，則皆為陽證的反映。若身重，口鼻氣冷，目不了了，但欲卧寐，面色不紅，四肢厥冷，爪甲色青，吐利而小便色白，則皆為陰證的反映。

古人說：「陽極似陰，陰極似陽」，所以，辨陰證陽證時，須區別其真偽方不被其表象所惑。《傷寒論》第11條說：「病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。」它以「證」有真偽，而「情」則可信。故以「欲」與「不欲」而察其真相。臨床之時，若師其法，則庶幾近之。

二、表裡

陰陽六經為病，皆有一個發病部位的問題。故認清表裡病位，則汗、下之法，方能用之不殆。

1.太陽病表裡證

(1)太陽病表證：六經為病，只有太陽病能當表證的提綱，這是與太陽的生理特點分不開的。太陽經上連於風府，為諸陽主氣，故它總六經而統營衛，為一身之外藩，所以，太陽主表。另外，六經各有經、腑之分，凡經受邪，而與腑比較，則因經在外而有表證的含義。

《傷寒例》說：「尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發。以其脈上連風府，故頭項痛、腰脊強。」《傷寒論》第1條的「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」等證候，皆說明了邪傷太陽經表，太陽經氣不利而發病的特點。

(2)太陽病里證：太陽之腑為膀胱，而居於下焦之里。若太陽在經之邪不解，邪氣隨經入腑，由表及裡，則有蓄水和蓄血的病變。我們將它叫做太陽病的里(腑)證。

太陽蓄水證：以脈浮，微熱，消渴引飲，小便不利為主證，甚或見飲水則吐的，則叫做「水逆」。

太陽蓄血證：太陽病，脈微而沉，反映了表邪入里，而有少腹硬滿，精神發狂；或少腹急結，精神如狂，然小便自利，故知為熱與血結，而與水無關。

2.陽明病表裡證

(1)陽明病表證：《傷寒例》說：「尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發。以其脈挾鼻、絡於目，故身熱、目疼、鼻干，不得卧。」成無己註：「陽明脈起於鼻交頞中，絡於目。陽明之脈，正上頏顙，還出目系……目疼鼻干者，經中客邪也。」此證還有發熱、惡寒、無汗、緣緣面赤、額頭作疼、脈浮而長等證候。

(2)陽明病里證：若胃腸受邪，則叫陽明病里證。《傷寒論》第218條的「傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發其汗，津液越出，大便為難….」，即指陽明胃腸里證為病。里證不能發汗，發汗則傷津液，故而大便難。

3.少陽病表裡證

(1)少陽病表證：少陽為半表半里，位居兩脅，然從經腑而分，亦有表裡之證。

《傷寒例》說：「尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發。以其脈循脅絡於耳，故脅痛而耳聾。」成無己註：「胸脅痛而耳聾者，經壅而不利也。」而《傷寒論》第264條亦記載了「少陽中風，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者……」等的少陽經證。

(2)少陽病里證：指的是少陽腑證。《傷寒論》第263條說：「少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。」為邪熱入於膽腑，迫使膽汁上溢則口苦，故稱為少陽病的里證。

4.太陰病表裡證

(1)太陰病表證：《傷寒例》說：「尺寸俱沉細者，太陰受病也，當四五日發。以其脈布胃中，絡於嗌，故腹滿而嗌干。」《傷寒論》第274條的「太陰中風，四肢煩疼……」；第276條的「太陰病，脈浮者。可發汗……」都反映了太陰脾家經表為病的事實。

(2)太陰病里證：《傷寒論》第279條說：「本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也……」則說明誤下之後，在表之邪傳入太陰之里，出現腹滿時痛的太陰里證。

5.少陰病表裡證

(1)少陰病表證：《傷寒例》說：「尺寸俱沉者，少陰受病也，當五六日發。以其脈貫腎絡於肺，系舌本，故口燥舌干而渴。」這是論述少陰經的熱證。《傷寒論》第301條說：「少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之」，則是論述了少陰陽虛，經表受寒之證。

(2)少陰病里證：是指少陰心腎兩臟之病。如《傷寒論》第323條的「少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯」。又285條說：「少陰病，脈細沉數，病為在里……」這兩條說明了少陰病既有陽虛的里寒證，又有陰虛的里熱證。

6.厥陰病表裡證

(1)厥陰病表證：《傷寒例》說：「尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當六七日發。以其脈循陰器，絡於肝，故煩滿而囊縮。」而《傷寒論》第351條又說：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。」以上兩條反映了厥陰病經熱和經寒為病的特點。

(2)厥陰病里證：《傷寒論》第352條說：「若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。」「內有久寒」，是指厥陰臟寒里證而言。

以上我們用表裡兩綱，以反映六經的經絡、臟腑之為病，這才能體現出中醫辨證學的系統和完整。如果只講臟腑的里證，而不講經絡的表證，則失六經辨證的宗旨。所以八綱辨證必須與六經辨證結合起來，才不致失於片面。

三、寒熱

寒熱兩綱，為反映六經寒熱病情而設。它以疾病有寒熱兩種情況的客觀存在，故作為臨床治療中辨證分型的依據。因此，它便把表裡、陰陽為病的具體病情概括無遺。

1.太陽病寒熱證

(1)太陽病寒證：太陽主表，然表病有寒熱之分，不可不察。如《傷寒論》第3條的「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒」。這條以惡寒、體痛、脈緊反映出表寒為病的特點，故可稱為太陽病的表寒證。

(2)太陽病熱證：有寒必有熱，此乃相對而生之故。然太陽病表熱證，不外以下兩種形式：一是感受溫熱邪氣，如《傷寒論》第6條的「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」。因溫熱之邪尚在太陽，未全入里，故叫太陽病表熱證。一是由於風寒束表，日久不解，則寒郁化熱，而脈由緊變緩，身由疼變重，身無汗而精神煩躁者，也可稱為太陽病表熱證；此外尚有27條的「太陽病，發熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯」，也屬於太陽病表熱證的一種。

2.陽明病寒熱證

(1)陽明病里寒證：陽明主里，而以里證為主。然里證有寒熱之分，試述如下：

《傷寒論》第226條說：「若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。」此條論陽明裡寒作噦。而243條說：「食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。」此條論里寒作嘔，並提出了治法。

(2)陽明病里熱證：陽明病的里熱證，有在上、在中、在下的不同。熱在上，郁於膈脘，則心中懊憹，舌上生苔；熱在中則渴欲飲水，口乾而燥；熱在下，則脈浮發熱，渴欲飲水，而小便不利。

3.少陽病寒熱證

(1)少陽病寒證：其證胸脅滿悶，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，腹中脹，大便溏，脈弦遲等證。

(2)少陽病熱證：其證以口苦，心煩，咽干，目眩為主。

4.太陰病寒熱證

(1)太陰病寒證：《傷寒論》第277條說：「自利，不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也……」「臟有寒」，指脾有寒，故證見腹瀉而不渴。

(2)太陰病熱證：《傷寒論》第278條說：「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。」

太陰為濕土，故發病而有濕熱與寒濕的不同，必須辨清而不能相混。

5.少陰病寒熱證

(1)少陰病寒證：少陰病寒證，包括甚廣，《傷寒論》第282條說：「少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也……小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。」「以下焦虛有寒」一語，道破了少陰病的寒證實質。

(2)少陰病熱證：《傷寒論》第303條說：「少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得卧……」說明了少陰病熱證煩躁的情況。

6.厥陰病寒熱證

(1)厥陰病寒證：《傷寒論》第352條說：「若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。」說明了其人肝有久寒，表現為下焦積冷，少腹冷痛，或上逆作嘔等證。

(2)厥陰病熱證：厥陰病的熱證，或感受熱邪為病；或陽氣被郁，久而化熱；或厥陰陽復太過，熱氣有餘等所致，茲舉熱厥一例，以資說明：《傷寒論》第335條說：「傷寒一二日至四五日厥者，必發熱；前熱者，后必厥。厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。」說明了厥陰內熱而有致厥之機。

四、虛實

虛實兩綱，常以反映六經為病，正邪鬥爭的虛實情況，大概來講，凡三陽經病，多以實證為主，三陰病中多以虛證為主。

1.太陽病虛實

(1)太陽病表虛證：太陽病為表證，若表證汗出的，則叫表虛證。如《傷寒論》第12條的「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」是說太陽病表邪的虛證。

(2)太陽病表實證：太陽病表證，若無汗而喘的，則叫表實證。如《傷寒論》第35條的「太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰疼，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之」，是說的太陽表邪的實證。

2.陽明病虛實

(1)陽明病里虛證：陽明主里，而有虛實之分。陽明病的里虛證，如《傷寒論》第196條說：「陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。」成無己註：「胃為津液之府，氣虛津少，病則反無汗。胃候身之肌肉，其身如蟲行皮中者，知胃氣久虛也。」

按：太陽主表，故以有汗為虛，無汗為實。陽明主里，則以有汗為實，無汗為虛，以見表裡虛實之辨。

(2)陽明病里實證：陽明病的里實證，以「不更衣」、「大便難」為主要臨床表現。《傷寒論》第180條的「陽明之為病，胃家實是也」，就是論述陽明為病的特點。里實的具體證候有：不大便，腹滿疼痛，或繞臍疼痛；或腹滿不減，反不能食，脈沉緊，或沉遲有力，舌苔黃燥等證。

3.少陽病虛實

(1)少陽病虛證：少陽病的虛證，如《傷寒論》第100條的「傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之」。少陽病，脈本弦，今浮取而澀，沉取而弦，與太陽病的「尺脈遲」意義相同，反映了少陽病挾虛而氣血不足之象。先與小建中湯以扶正氣之虛，後用小柴胡湯(似當去黃芩加芍藥)以和解少陽之邪。

今之肝炎患者，每見脅痛不止，服藥而不效，脈弦澀遲的，余每用小建中湯取效。此乃「肝苦急，急食甘以緩之」之法。肝病用糖治療，蓋古已有之，非始自於今。

(2)少陽病實證：是指少陽病胸脅苦滿，心下急，鬱郁微煩，嘔不止，大便秘結，口苦心煩，脈弦滑有力等證。

4.太陰病虛實

(1)太陰病虛證：太陰病的虛證，往往和寒證相連，如《傷寒論》第273條的「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕」。這一條充分反映了脾氣虛寒的吐利之證。然臨床所見，厥陰病寒證的吐利，是以吐為主而下利為次；而太陰病的寒證吐利，則以下利為主而嘔吐為次，不可不知。

(2)太陰病實證：《傷寒論》第279條說：「本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也……」；「大實痛者，桂枝加大黃湯主之。」就說明了脾實可下之證。然其脈必沉而有力，如脈弱者，則不可用。

5.少陰病虛實

(1)少陰病虛證：少陰病的虛證，應當分析陰虛和陽虛，如《傷寒論》第286條說：「少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。」這一條是講，因脈微陽虛，故禁用汗法。第285條說：「少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗。」這條以脈細數陰虛，故禁用汗法，從中反映出：少陰病的虛證而有陰陽之分。

(2)少陰病實證：俗云：腎無實證，肝無虛證，此乃粗略之言，固不足法。然少陰病的實證從何得之?多以「中臟溜腑」的方式形成。如《傷寒論》第321條：「少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯」。此條說明，燥熱內實，迫陰下奪，窮必及腎，成為少陰病可下的實證。

6.厥陰病虛實

(1)厥陰病虛證：厥陰病的虛證，有陽氣虛和血虛的不同。陽虛者，如《傷寒論》353條說：「大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。」是說的厥陰陽虛寒證。血虛者，如《傷寒論》第351條：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。」是說的厥陰血虛受寒之證治。

(2)厥陰病實證：厥陰病的實證，而有痰壅水停，熱結使肝的疏泄不利，氣機不達，而發生厥逆之變。如《傷寒論》第355條說：「病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。」此條論述了痰邪凝結胸中，厥陰氣機不利的手足厥冷之證。又第356條說：「傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。」此條是論水停於胃，肝不疏泄，氣機不達，手足厥冷之證，因內有水邪，故稱為實證。

小結

通過以上八綱辨證與六經辨證結合來看，於每一經中，皆有陰陽、表裡、寒熱、虛實八個方面的變化，用以反映六經為病的證候規律，所以說它有辨證的綱領意義。然而八綱辨證又是在六經為病基礎之上的客觀反映，因此，八綱與六經是一個統一的有機體，是不可分割的。如果人為地把它們分割開來，則就必然破壞八綱辨證的物質精神和六經辨證的客觀存在。

同時，中醫的辨證學說，是體現於經絡臟腑的生理病理變化的運動，所以唯有用八綱辨證方法才能統攝經、腑表裡的病位；陰陽臟腑的病性；以及陰陽寒熱、正邪虛實，無不一以貫之，才有綱有目，了如指掌。為此，不揣膚淺，以八綱與六經結合的實際情況，論述仲景辨證論治之法，簡漏之處，請加指教。

本文摘自《劉渡舟醫論醫話100則》

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