帕金森病：藥物治療還是手術治療？

帕金森病(PD)是發生於中老年時期，以震顫、肌強直、運動減少和姿勢異常的運動系統為主要表現的疾病。因首先由英國的詹姆斯，帕金森醫生(James Parkinson)於1817年描述而得名。本病多發生於50～60歲，主要由於環境污染和老齡化導致的疾病，遺傳不起決定性作用。目前成為僅次於腦血管病的神經系統常見病之一。

典型的帕金森病的臨床表現十分複雜， 病程漫長， 可達20年以上。 以運動障礙為主，主要有運動減少、肌肉強直(緊張度增高)、靜止性震顫(4~6次/秒)和姿勢不穩(容易摔倒)。患者呈現出面具臉、在起床、翻身、步行、和變換方向時動作緩慢，系紐扣、鞋帶和寫字困難(有小寫征)。四肢、軀幹和頸部肌強直，呈現出特殊屈曲體姿、起步困難、平衡障礙，行走時步態慌張或是小碎步態。另外，患者還有非運動癥狀，包括：①精神癥狀：幻覺(主要是視幻覺)、瞻望、焦慮症、抑鬱症、輕度認知功能障礙及痴獃；②植物神經癥狀：睡眠障礙、體位性低血壓、油膩、多汗、頑固性便秘、排尿障礙、性功能減退；③其它：疲勞感、眼瞼陣攣、說話緩慢、 音量低，晚期有吞咽困難。

現代帕金森病的治療包括非手術治療和手術治療，非手術治療包括佔主導地位的藥物治療，另外有康復治療和中醫治療。手術治療包括目前國際上流行的腦深部電刺激術(DBS)，其它有特定腦部的毀損術(蒼白球、丘腦)。另外，還有細胞移植治療和基因治療，雖然有這項可能有較廣闊的前景，但目前尚處於動物實驗階段，技術上還很不成熟。以下就藥物治療與手術治療的興衰演變史，探討二者在目前帕金森病治療中的地位。

一、左旋多巴之前的治療

1867年Ordenstein介紹用顛茄生物鹼治療， 開創了藥物治療帕金森病的先河，成為以後100年PD治療的主力藥物， 其中的代表藥物有鹽酸苯海索(安坦)、開君馬和東莨菪鹼。

最早的帕金森病手術治療可以追溯到19世紀末，當時有醫生用切除部分大腦皮層的方法來治療PD的震顫，結果並不理想，且手術會導致嚴重的併發症。此後，有許多醫生都嘗試用錐體外系束部分切斷，和大腦腳切斷的方法來治療PD。雖然這些方法可以改善如震顫、肌肉僵直等癥狀，但是帶來的併發症同時也是嚴重的。1953年Cooper醫生在一次偶然的手術失誤中以外發現了蒼白球手術可明顯改善PD癥狀，但其直接手術產生的高死亡率仍難被人接受。直到1962年立體定向手術被成功用於PD的外科治療，提高了手術的精確性並大大減少了併發症，才被廣泛應用於治療PD。總之，這一時期無論是藥物還是手術的療效都不好，治療上以藥物治療為主。

二、左旋多巴的時代

1960年，奧地利維也納大學的Birbmayer、Hornykiewicz等人，發現帕金森病患者腦中紋狀體和黑質的多巴胺含量大幅度減少，試用多巴胺前體(左旋多巴)治療PD獲得成功，給PD的治療帶來了重大突破，大量的PD患者的癥狀得到了迅速的緩解。後來，在左旋多巴中加入多巴脫羧酶的抑製劑，因此，大大減少了左旋多巴的用量，增加了左旋多巴進入腦內，也明顯降低了藥物副作用。1973年7月，美多芭即左旋多巴和苄絲肼複合片正式在瑞士首次上市。

在過去30年中，抗PD藥物不斷出現,但左旋多巴仍是治療PD癥狀的「金標準」。最終，所有的患者都離不開左旋多巴的治療，且多能耐受左旋多巴的治療。實踐證明，左旋多巴應用於臨床后，PD患者的平均病程比以往延長了5~10年，儘管在左旋多巴使用3~5年後出現運動波動現象，但迄今為止沒有明確的證據證明，左旋多巴能加快多巴胺能神經元的變性。

這一時期，還出現了非左旋多巴類的抗PD的藥物，主要有下列幾類：①多巴胺受體激動劑，例如森福羅和泰舒達；②COMT抑製劑，如珂丹;③MAO-B抑製劑，例如司來吉蘭(咪多吡)，國產葯中有金思平。④促進多巴胺釋放的藥物,例如金剛烷胺。其中，②③類藥物均是圍繞著左旋多巴發揮作用。它們都可以在治療PD中發揮作用。但是，這些藥物的療效均不及復方左旋多巴類的藥物。

三、左旋多巴后時代

長期應用左旋多巴類的藥物，可產生一些較嚴重的不良反應，例如，運動方面：劑末現象、開關現象和異動症，尤其是異動症，自己不能控制的一些手舞足蹈的現象，令人十分煩惱。另外，還有外周的副作用，例如，厭食、噁心、嘔吐和直立性低血壓。中樞神經系統的副作用：多夢、幻覺、錯覺、瞻望、睡眠紊亂，還有突然入睡及病理性賭博等。特別是異常的不自主運動就被廣泛關注，這時手術治療又被重新重視。特別是20世紀90年代初對蒼白球毀損的重新評估，認為蒼白球毀損手術可有效治療左旋多巴引起的嚴重不良反應，如開關現象、不自主運動等，可以使患者更好地享受藥物所帶來的治療效果，這也標誌著PD的手術治療重獲新生。在短短的幾年後，腦深部電刺激術，又稱腦起搏器(DBS)治療以其可調節性、無永久併發症等優點，開始取代蒼白球毀損術，特別是在人們認識到丘腦底核(STN)對帕金森的控制要優於別的任何核團后，DBS更是顯示出其優越性，因為丘腦底核(STN)地毀損被認為是不安全的，特別是雙側手術的患者。從此，腦起搏器治療標誌著PD的手術治療進入了神經調控的時代。

DBS手術適應證:①患典型的PD； 曾對左旋多巴製劑有效；②經系統的藥物治療后,癥狀再無法控制或出現運動障礙合併症，調整藥物亦無法改善；③沒有嚴重的認知和精神障礙以及嚴重腦萎縮;④確診后經過左旋多巴治療至少5年以上。DBS的併發症：①定位不準或是選擇病例不當，導致手術后的療效顯著低於術前評估；②術後腦出血；③術后電極連接點處頭皮皮膚潰爛。

對於一些中期的患者，可以考慮選擇手術治療，手術治療的主要優點：①可以有效的改善PD的主要運動癥狀，例如肢體的震顫及強直。②可以減少抗PD藥物的用量，因此，將減少長期服藥產生的近期及遠期的副作用，③對左旋多巴導致的副作用，如異動症、痛性痙攣也有較好的療效。1997年DBS在美國通過了臨床認證，1998年我國就開展了第一例的DBS手術。

據醫學資料顯示，我國帕金森病的總人數高達200萬以上，然而，到2007年底全國僅有1200餘名患者接受了DBS手術治療，手術治療不僅需要患者及家屬有良好的醫從性，而且需要花費較大的一筆金錢。綜上所述，我們可以得出以下結論：

1，到目前為止，藥物治療是最主要的治療方式，無論對於早期、中期及晚期的患者都採用可用藥物治療，特別是對於早期及晚期的患者，藥物治療是理所當然的最重要的治療選擇。即使對於已經做過手術的帕金森患者，還是離不開終身的藥物治療。

2，對於一少部分患者來說，特別是醫從性較好及經濟上較寬裕的患者，藥物治療結合手術治療是比較好的選擇，改善了生存質量，真正達到延年益壽。要特別注意，請有關專家選擇手術適應症和手術時機。

3，對於帕金森病的非運動癥狀，手術治療基本無效，抗PD的藥物療效也不滿意。需要其他藥物輔助治療。

對於所有的患者來說，還應該堅持終身的以運動療法為主的康復治療，必要時配合中醫藥治療。

專家簡介：郭黎 副主任醫師　暨南大學附屬第一醫院神經內科

特長：痴獃、帕金森病，腦血管病的診治