子宮內膜異位症的誘導排卵方案

子宮內膜異位症合併不孕的治療中，試管嬰兒技術扮演了一個重要角色，因為懷孕才是對異位症最好的控制。因此，對病期較重的III~IV期患者，適量GnRH-a預降調后，合理的卵巢刺激方案，可獲得良好的結局。對於內異症患者，哪一種促排卵方案更好，其實是沒有答案的。對於不同年齡、卵巢儲備狀態、病期、是否合併其它不孕病因等條件，決定了促排卵方案的選擇。

子宮內膜異位症的誘導排卵方案

子宮內膜異位症合併不孕是體外受精（IVF）技術重要的適應證之一，因為病因不明、分期複雜、和臨床的異質性，在試管嬰兒誘導排卵中，對於個體化方案的選擇、GnRH-a應用、促性腺激素的選擇、目標卵子數等方面存在爭議。

本身對於子宮內膜異位的不孕患者，哪一種促排卵方案更好，其實是沒有答案的。對於不同年齡、卵巢儲備狀態、病期、是否合併其它不孕病因等條件，決定了促排卵方案的選擇，和其它病因的試管嬰兒治療一樣，強調標準化基礎上的個體化治療原則，但是因為病因的特殊，促排卵方案選擇會有一定傾向性。

因為不孕症合併子宮內膜異位症的體外受精（IVF）治療的臨床結局似乎略遜於其它病因，對此輔助生殖技術的誘導排卵方案一直頗有爭議。在2010年Cochrane database的證據提示，在IVF之前使用數月的GnRH-a降調，有助於提高妊娠率，但因為研究的質量不夠好，該結論還需要進一步證實。因此對子宮內膜異位症的IVF誘導排卵大多基於GnRH-a的降調后的促性腺激素刺激方案。但是在流產率、藥物副作用、異位妊娠、出生缺陷等指標還是缺少足夠的臨床研究證據。

因為子宮內膜異位症的臨床分型和分期複雜，IVF治療的結局還涉及到患者年齡、卵巢儲備狀態、血清CA125水平、既往手術的損傷、以及合併的其它不孕病因，因此採用的誘導排卵策略必須在常規方案基礎上個體化處理。強調的是這些處理首先應在不孕不育病因的常規篩查后選擇進行。雖然在理論上IVF過程中過高的雌激素，可能促進內異症的複發，但是臨床上仍然缺少循證依據。

一般來說，對經過手術證實的重症子宮內膜異位症（III~IV期），術后大約2~3個月 GnRH-a降調后開始進入輔助生殖技術誘導排卵方案。推薦的各類患者治療方案如下：

一、年輕且不孕年限較短的輕型異位症患者

子宮內膜異位症患者中約30%~50%發生不孕，機制其實並不非常明確。該類患者年輕，不孕的時間不長，卵巢功能良好，在腹腔鏡確診和處理后，如果手術分期為I~II期，應給與長達1~2年的期待，期間可進行排卵監測和指導自然試孕，3~6個月後可考慮宮腔內人工授精3~6個周期，人工授精的周期可謹慎加用誘導排卵藥物以提高妊娠率，指標是單卵泡發育排卵。如果宮腔內人工授精未獲得妊娠，如果內異症病灶並不活躍，CA125水平升高不明顯（<35ku/L），可進行常規長方案降調誘導排卵進行IVF治療，目標獲卵數應該考慮為8~10枚。

二、年齡<35歲，卵巢儲備正常的中重度子宮內膜異位症患者

該類患者雖然年輕，但是異位症手術分期為III~IV期，大多已經進行卵巢異位症囊腫剝除，一般術後會常規應用GnRH-a 3~6個月，在此期間，患者應該及時得到生殖醫學專家的諮詢，通常會給予IVF治療的建議。這並不意味患者只能依賴輔助生殖技術受孕，而是希望直奔主題，以成功率最高的方案懷孕，以妊娠來控制異位症的複發和進展。

根據盆腔和輸卵管條件，考慮患者的意願，酌情採用IVF治療，特別是異位症複發的患者。可以應用的方案包括：

第一、常規長方案：

該方案的優點是，①在IVF之前充分降調有效抑制內異症病灶；②避免GnRH-a全量降調后卵巢抑制過深，刺激藥物劑量的增大；③待GnRH-a抑制后第一個周期排卵恢復后立即開始刺激，可以達到常規長方案刺激的效果，又不給內異症複發的機會。

第二、低劑量降調超長方案：

該方案的優點是對卵巢的抑制不深，刺激的出形象激素藥物劑量不大，而且刺激時間不長，2~3支1/2~1/3劑量的長效GnRH-a注射后，HMG刺激卵泡生長，彌補了GnRH-a長期降調造成的LH缺陷，臨床結局優於常規長方案。如果和其他患者分擔1支藥物的注射，也可降低治療費用。

三、對>35歲，或卵巢儲備較差，卵巢低反應的患者

該類患者的卵巢儲備能力應該是治療考慮的首要因素，不再適宜常規大劑量促性腺激素的刺激和長期GnRH-a的降調。推薦的方案為卵巢溫和刺激或微刺激的IVF治療。

01、溫和刺激IVF方案

多選擇低劑量促性腺激素或克羅米芬+促性腺激素（CC+Gn）組合，或促性腺激素+拮抗劑組合，目標獲卵數為5~7枚。如果CC組合方案，胚胎評分優良，選擇冷凍胚胎自然周期移植。

02、微刺激IVF方案

多選擇促性腺激素±氯米芬的組合。目標獲卵數為1~3枚，如果內膜不良且胚胎評分優良，可進行胚胎冷凍，擇期在自然周期或人工周期進行胚胎移植。但通常會建議取卵周期移植新鮮胚胎。

03、自然周期IVF方案

平均每取卵周期獲卵約0.9個，可用極少量促性腺激素刺激，一般新鮮周期移植。

因子宮內膜異位症的臨床異質性過大，輔助生殖技術對於重症和複發內異症的不孕患者具有良好的助孕效果，因此對於IVF的適應症並不太嚴格限制。誘導排卵方案的選擇，需要充分考慮患者的意願，重視卵巢功能的保護，避免對卵巢的過度刺激，明確目標獲卵數，個體化地選擇刺激策略。

本文作者：劉嘉茵、舒黎

舒黎

主治醫師 江蘇省人民醫院生殖中心

劉嘉茵

醫學博士，博士生導師

婦產科教授，主任醫師

江蘇省人民醫院生殖中心主任

南京醫科大學生殖醫學國家重點實驗室副主任

最權威的生殖與遺傳診療服務平台，「蒲荷孕育」就在你身邊。（微信號：puheyunyu）