加速康復外科ERAS的麻醉管理
梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科
如何讓患者在手術創傷中最快恢復，近年來麻醉學術界得到了共識。麻醉科醫生應當在圍術期合理調節應激反應（內分泌、代謝和免疫），使用各種已證實有效的方法（優化術前、術中、術後患者管理等）來降低手術傷害性刺激反應，維持重要器官功能，最小化不良反應（如疼痛、噁心和嘔吐等），減少併發症，提高康復質量，從而縮短住院時間，減少住院費用，提高患者滿意度。促進術后康復的麻醉管理，是加速康復外科（ERAS）的重要組成部分。ERAS要求採用遵循循證醫學證據的一系列圍術期優化方案，促進患者術后儘快康復。促進術后康復的麻醉管理強調麻醉科醫生在圍術期所起的作用，使麻醉科醫生從提供最佳手術條件、最小化疼痛和保障圍麻醉期患者生命安全，向確保患者的合併疾病得到最佳處理、促進術後患者康復轉變。
一、術前評估、優化與宣教
（一）術前評估與優化
為提高麻醉的安全性，麻醉前應對患者麻醉風險進行評估，對即將實施麻醉的風險做出初步判斷。術前評估的內容包括但不限於：（1）全面的病史採集；（2）和患者仔細交談；（3）詳細的麻醉前檢查；（4）術前測試；（5）麻醉風險評估；（6）了解手術實施方案並制定相應的麻醉計劃；（7）適當的其他諮詢。麻醉前體格檢查至少應該包括氣道以及心肺功能評估。
推薦對貧血情況、術后感染可能、疼痛情況以及凝血功能等進行適當優化。
（1）對貧血的原因進行評估並進行相應治療。當Hb降低至≤70g/L時輸注紅細胞，急診搶救除外。手術中決定是否輸血也應基於病人對其他干預的反應。這裡指的其他干預，包括早期液體負荷衝擊復甦等。對於具有低灌注證據的患者（如中心靜脈血氧飽和度低、乳酸酸中毒等），建議糾正Hb至100g/L，以使組織的供氧最大化。
（2）為預防術后感染，推薦術前輸注正確劑量的適宜抗生素。抗生素應於切皮30min前輸注完畢。
（3）術前疼痛評估包括：定向的疼痛病史、體格檢查和疼痛管理計劃。對於難以忍受的疼痛建議鎮痛治療，如藥物治療（首選非阿片類鎮痛葯）、神經阻滯等。
（4）凝血功能的優化
患者可因使用抗凝血葯（凝血酶抑製劑、ADP受體抑製劑、纖維蛋白溶解藥）以及合併相關疾病（創傷、尿毒症、肝功能障礙）引起凝血功能障礙，可通過血漿製品（如新鮮冰凍血漿、冷沉澱製品或血小板）、維生素K、人重組凝血因子Ⅷa預防相關的圍術期急性出血。
下肢深靜脈血栓形成/肺動脈血栓栓塞症的原發性危險因素（遺傳變異）和繼發性危險因素（手術操作、活動限制、組織因子釋放），可引起靜脈損傷、靜脈血流的停滯及血液高凝狀態。物理及藥物預防措施可以減少術后深靜脈血栓形成的發生，如硬膜外鎮痛聯合/不聯合藥物預防治療以及間歇充氣加壓裝置可以降低下肢深靜脈血栓形成發生率；對於有出血風險的患者應該權衡藥物預防深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。另外間歇充氣壓力裝置可能限制患者早期活動。否則可替代藥物成為預防術后深靜脈血栓形成的最重要手段。
雖然，神經阻滯和普通肝素聯合使用未增加相關併發症發生率，但有研究指出大劑量低分子肝素（LMWH）的聯合使用可增加硬膜外血腫的風險。另外，謹慎起見，擇期手術患者在術前可停用阿司匹林7d；當阿司匹林與其他NSAIDs、氯吡格雷、華法林、LMWH、肝素合用時，出血風險增加，並且接受雙聯抗血小板治療的患者方案調整取決於外科手術的緊急程度以及患者發生血栓和出血的風險，需要多學科會診選擇優化治療策略。口服華法林治療的患者，一般需要在阻滯前4～5天停用，使INR降低至1.4以下；若INRl＞1.4但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1～2mg）維生素K，使INR儘快恢復正常；對於合併房顫等血栓形成高危因素或者植入機械心臟瓣膜的患者，一般認為應該停用華法林並使用普通肝素或者LMWH進行過度抗凝治療，再按照肝素和LMWH術前停藥方法進行，同時監測INR和APPT。
（二）術前宣教
術前大部分患者存在悲觀、焦慮等心理應激，會幹擾相關醫療措施的順利進行。麻醉科醫生和護士在術前應對患者及其家屬進行認真的宣教和輔導，這是ERAS得以順利實施的首要步驟。宣講的主要內容應該包括：（1）可能採用的麻醉方式；（2）麻醉中可能出現的相關併發症以及解決方案；（3）術后的鎮痛策略；（4）康復各階段可能出現的問題以及應對策略；（5）圍術期患者及家屬如何配合醫療護理工作以促進患者術后康復。
二、術前準備
（一）麻醉前用藥
手術應激相關生理變化及炎症反應會誘導併發症的發生。因此，需要採取一系列措施控制應激以及炎症反應。麻醉前用藥的目的主要是為了控制應激、緩解焦慮、維持術中血流動力學穩定、減少術后不良反應。α2受體激動劑、β受體阻滯劑和NSAIDs是日益盛行的快通道麻醉的輔助葯，具有增強麻醉和節儉鎮痛葯的作用，維持術中血流動力學穩定，減輕術后疼痛，從而改善患者預后，有利於早期康復。
麻醉前應用α2受體激動劑如右美托咪定可減少阿片類藥物應用。術前給予β受體阻滯劑可減少術后併發症的發生，加速患者康復，但因其藥理作用應用仍需謹慎。
（1）擇期手術患者如果進行β受體阻滯劑治療，應術前至少2d（爭取1周）起始，從小劑量開始，按血壓、心率逐步上調劑量[圍術期的目標心率為60～80次/min，同時收縮壓＞100mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，術后應繼續使用。
（2）非心臟手術的患者圍術期起始不常規進行β受體阻滯劑治療，應該在仔細權衡獲益-風險后，根據個體化原則作出臨床決定。
（3）冠心病患者或有明確心肌缺血證據的高危患者，如果尚未使用β受體阻滯劑，在擇期血管手術前可根據血壓和心率使用β受體阻滯劑，並注意劑量的調整。
（4）因為冠心病、心絞痛、心力衰竭、有癥狀心律失常或高血壓等明確適應證而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術期應該繼續使用β受體阻滯劑。
（5）不推薦術前短時間內不經劑量的調整而直接大劑量應用。
推薦術前使用可快速透過血腦屏障的NSAIDs藥物，具有抑制外周和中樞痛覺敏化，降低術中應激和炎症反應，起到預防性鎮痛的作用；同時，應避免使用抑制血小板聚集、增加手術出血風險的NSAIDs藥物。
（二）術前禁食禁飲時間
術前患者進食碳水化合物對機體代謝有積極意義。麻醉誘導前2h進食高碳水化合物可減輕焦慮、飢餓和口渴的感覺，並且減弱術后胰島素抵抗、減少術后氮和蛋白質損失、維持肌力，加速患者康復。因此推薦所有非糖尿病患者術前均應進食碳水化合物。
術前過長時間禁食對患者不利。推薦無胃腸動力障礙患者應清液（含碳水化合物，不超過400ml）至術前2～3h，仍推薦術前6h起禁食固體食物。
三、麻醉管理
（一）麻醉方式
1.局部麻醉
術中聯合區域阻滯可減少阿片類藥物用量，從而促進患者術后快速恢復、早期胃腸道進食和下床活動。如採用蛛網膜下腔阻滯，局麻藥和輔助葯的選擇非常重要，合理的藥物選擇可能縮短運動阻滯時間，促進康復進程。與傳統的鞘內局麻藥劑量相比，使用小劑量（3.5～7.0mg）的布比卡因或羅哌卡因，混合有效的阿片類鎮痛葯（例如不含防腐劑的芬太尼5～25μg或舒芬太尼5～10μg），可使運動功能快速恢復。輔助葯如可樂定可有效替代鞘內阿片類藥物，減少阿片類藥物使用引起的不良反應，加速患者康復出院。
硬膜外阻滯作為多模式鎮痛的手段之一，其術后的獲益是顯而易見的，可有效的緩解疼痛，抑制手術應激。選用胸段硬膜外阻滯技術有利於保護肺功能，減輕心血管負荷，減少術后腸麻痹。胸段硬膜外阻滯可阻斷交感神經、降低術后應激反應、改善預后而縮短住院時間。因此對於開放手術，推薦使用局麻藥混合低劑量阿片類藥物的胸段硬膜外阻滯；然而對於腹腔鏡手術，推薦蛛網膜下腔阻滯或嗎啡PCEA，替代用外組滯。與靜脈注射阿片類藥物為基礎的鎮痛效果相比，腹部手術后使用硬膜外阻滯可有效緩解疼痛，改善胃腸功能。切皮前使用硬膜外鎮痛可減輕患者術后疼痛的程度、減少首次鎮痛需求以及術后鎮痛藥物需求量。在快速康復外科，尤其是胸、腹部和血管外科手術，推薦使用預先胸段硬膜外阻滯來控制術后疼痛。
聯合切口局部浸潤麻醉，即沿手術切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經末梢，其臨床療效已被廣泛證實，應該作為快通道麻醉技術重要組成部分。局部浸潤麻醉可單獨為一些淺表外科操作如腹股溝疝修補術、肛門直腸和乳腺手術、肩和膝關節鏡檢查術提供足夠鎮痛。局部浸潤麻醉可減輕術后疼痛，減少術后阿片類藥物需求量以及阿片相關的不良反應，提高患者滿意度，減少術后噁心嘔吐（PONV）發生，縮短住院時間。和全身麻醉相比，應用局部浸潤麻醉的腹股溝疝修補術患者具有更好的疼痛控制，更低的鎮痛藥物需求量，更少的阿片類藥物不良反應如尿瀦留等。通過放置在筋膜和腹膜間的導管輸入局部麻醉藥的結直腸手術患者阿片類藥物的需求量更少，住院時間更短。快通道外科中應用局部浸潤麻醉聯合監測麻醉或鎮靜，可能為加速患者術后恢復，以及最小化麻醉相關不良反應提供新的可行技術。
2.全身麻醉
全身麻醉是快通道麻醉技術的重要組成部分，可增加患者舒適度、防止術中知曉。靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導的最佳選擇。與吸入麻醉藥相比，丙泊酚可降低術后6h內PONV的發生率。麻醉維持中，吸入麻醉藥地氟醚和七氟醚可縮短麻醉恢復時間及PACU停留時間，並減少相關費用。氧化亞氮由於具有麻醉和節儉鎮痛藥效應、葯代動力學穩定、價格低廉，通常作為吸入麻醉藥來使用。然而，氧化亞氮的應用會增加PONV的發生，在合併PONV危險因素的患者中不推薦使用。
短效阿片類藥物如芬太尼和瑞芬太尼常複合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進患者恢復。然而，術中應用瑞芬太尼會導致痛覺過敏、急性阿片耐受，增加術后鎮痛藥物的需求量。較長時間的術中應用短效阿片類藥物可能引發以上併發症，而NMDA受體拮抗劑如氯胺酮和硫酸鎂可預防急性阿片耐受的發生，選擇性COX-2抑製劑及靜脈應用利多卡因則可以調節阿片誘導的痛覺敏化。
（如米庫氯胺）和中效肌松葯（如羅庫溴銨和順式阿曲庫銨）均可用於短時間和長時間的快通道手術，有利於患者早期拔除氣管導管，減少麻醉恢復過程中肌松殘留的發生。
3．監測麻醉（Monitored Anesthesia Care，MAC）
MAC是指麻醉科醫生參與局麻患者的監測和（或）對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮靜、鎮痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應，提高圍術期的安全性和舒適性。淺表的外科手術（非心臟）應用MAC，有利於術后快速恢復。腹股溝疝修補術、肛門直腸及手部的手術採用MAC可以減少術后疼痛的發生，並降低疼痛的嚴重程度，減少阿片類鎮痛藥物的需求量，減少PONV、便秘、尿瀦留和其他阿片相關不良反應的發生。
MAC通常包括使用利多卡因（2％）混合羅哌卡因（0.5％）或布比卡因（0.5％）浸潤或者周圍神經阻滯的局部麻醉聯合靜脈注射小劑量咪達唑侖（1～3mg）和靜脈輸注丙泊酚（25～100μg·kg-1·min-1）。靜脈應用右美托咪定（0.5～1.0μg/kg）和氯胺酮（75～150μg/kg）代替阿片類藥物芬太尼（0.5～1.0μg/kg）或瑞芬太尼（0.25～0.50μg/kg或0.025～0.050μg·kg-1·min-1）可作為MAC一部分，降低呼吸抑制發生率。然而過度鎮靜和缺乏警惕導致的呼吸抑制是MAC患者嚴重併發症的主要原因。因此，術中需保持警惕，確保上呼吸道通暢，防止呼吸系統併發症。
（二）麻醉監測
除了常規監測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、體溫之外，還應進行麻醉深度監測。術中全身麻醉深度的監測，可最大限度的預防術中知曉的發生，避免麻醉過深，促進全麻恢復。麻醉維持中使用吸入麻醉藥，應監測呼氣末麻醉藥濃度；以靜脈麻醉為主時，採用BIS等監測麻醉深度。
根據患者及手術需要增加相應的特殊監測。應注意的是，在保障患者生命安全的前提下，術中對患者盡量使用影響小的無創或微創監測措施。
（三）液體管理
液體管理是麻醉管理中的重要組成部分，直接關係到患者術中安全以及術后康復。低血容量可導致重要臟器低灌注，引起相關併發症；但補液過多會導致腸道水腫、增加肺間質體液量，導致併發症。因此，麻醉科醫生可根據容量監測指標如每搏量變異度（SVV）、動脈脈壓變異度（PPV）等進行目標導向容量治療，盡量避免術中、術後過多的液體輸入。
術中補液時可加入適當的人工膠體以維持血流動力學穩定和膠體滲透壓，增加微血管血流量，保證組織細胞氧供。但是沒有臨床研究證據表明使用人工膠體在臨床轉歸方面優於晶體液。由於異體輸血會導至術后感染及癌症複發，增加患者病死率和再住院率，應嚴格把握輸血指征，盡量避免異體輸血。與平衡晶體液相比，輸注過量0.9％鹽水會導致腎水腫,降低腎動脈血流速、減少腎皮質組織血流灌注，增加術后併發症發生率。
如果患者沒有血容量不足的證據，術中麻醉和術后硬膜外鎮痛引起的低血壓應該使用升壓葯治療。
（四）術中保溫
術中低體溫是指機體中心溫度＜36℃，術中低體溫多由麻醉藥物抑制機體體溫調節功能及手術致熱量大量丟失所致。低體溫可導致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制及藥物代謝異常等。
預防圍術期低體溫最有效的辦法是積極進行術前保溫。進入手術室前使用加熱毯預熱患者可以提高術前核心溫度。術中可以通過以下方式來維持機體溫度：（1）保持溫暖環境；（2）加熱毯；（3）加熱床墊；（4）靜脈輸入液體加溫；（5）體腔沖洗液加溫；（5）血糖控制
高血糖與手術患者（合併或不合併糖尿病）不良事件的發生有關，血糖＞220mg/dl12.3mmol/L）患者術后感染的發生率比血糖＜220mg/dl（12.3mmol/L）的患者高2.7倍；血糖較高的患者術后發生嚴重感染（包括膿毒症、肺炎和傷口嚴重感染）的相對危險度與血糖較低患者相比，增高5.7倍。即使中等程度血糖升高也與不良預後有關，特別是當患者並存感染、心血管以及神經系統等疾病時。
圍術期的血糖常被忽視，但其不利於患者術后康復，延緩患者出院，甚至可危及生命，所以控制高血糖的同時必須積極防治低血糖。血糖≤50mg/dl（2.8mmol/L）時可能出現認知功能障礙，長時間≤40mg/dl（2.2mmol/L）的嚴重低血糖可導致腦死亡。長期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情況下，也存在發生低血糖的風險。發生一次低血糖即可增加患者圍術期的死亡風險，全麻鎮靜患者低血糖反應往往被掩蓋，風險尤其高。
對於血糖的控制目標，中華醫學會麻醉學分會推薦餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），進食期間血糖、餐后血糖以及隨機血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L），但是不建議過於嚴格控制血糖，術中和術后血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L）較合適。
術后ICU住院時間≥3d危重患者，推薦目標血糖≤150mg/dl（8.4mmol/L）；整形手術對於傷口癒合的要求較高，器官移植術后可能出現糖耐量遞減等情況，除這兩類之外的其他手術目標血糖可放寬至≤214mg/dl（12.0mmol/L）；腦血管疾病的患者難以耐受100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平，可放寬至≤214mg/dl（12.0mmol/L）；對整形手術建議目標血糖適當降低，控制在108～144mg/dl（6.0～8.0mmol/L），以降低術后傷口感染的發生率。
手術患者如有高血糖相關的併發症風險，加強胰島素治療是一種進來得到廣泛認可干預方式。術後轉入ICU患者在使用胰島素治療高血糖時，可以明顯減少併發症，降低死亡率。作為控制圍術期高血糖的關鍵藥物，胰島素可有效控制血糖，但是可能存在低血糖的風險，所以應該在不增加低血糖風險前提下，盡量避免血糖過高。對於術中發生的低血糖患者，建議靜脈注射50％葡萄糖20～50ml或者肌肉注射胰高血糖素1mg，隨後持續靜脈輸注10％或者5％葡萄糖維持血糖，每5～15min檢測一次，直至血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L）。
四、術后管理
（一）術后評估優化
術后應對患者的呼吸功能、肝腎功能、胃腸功能、認知功能、凝血功能、血糖水平和鎮痛水平進行評估和優化。麻醉藥中的啊片類鎮痛葯對呼吸中樞有抑制作用，手術部位對肺功能也有影響，鎮痛不全可抑制深呼吸及咳嗽，不利於呼吸道分泌物的排出，可導致肺膨脹不全和墜積性肺炎；術中液體輸入量過多可能會導致肺水腫，因此術后對患者肺功能進行評估與優化至關重要。阿片類藥物導致嚴重抑制呼吸時，可應用拮抗劑進行治療；限制性液體治療可能防止肺水腫；肺功能異常導致低氧血症可通過以下方式進行優化處理；（1）支持呼吸、循環功能；（2）保持氣道暢通；（3）糾正存在的低氧狀態，如氧療等。術后認知功能評估及早期有效的處理，對於防止不良事件發生、患者早日康復出院有重要意義。監測凝血功能有助於評價其恢復情況，預測血栓或者出血的發生。
（二）疼痛管理
ERAS理念下的疼痛管理涵蓋術前、術中和術后的圍術期全程。手術創傷引起的炎症介質釋放和傷害性刺激的傳入，可導致、加劇術后疼痛。術后疼痛可擴大手術應激反應以及自主性反射，加重噁心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導致患者器官功能障礙，延長康復時間。因此充分的緩解術后疼痛以減少手術應激反應，促進術后康復，是實施ERAS的先決條件，預防性鎮痛和多模式鎮痛是ERAS中術后疼痛管理常用的兩種鎮痛理念。
1.預防性陣痛
預防性陣痛是圍術期多模式鎮痛中的重要環節，可抑制外周和中樞敏化，降低術后疼痛強度，減少鎮痛藥物需求。圍術期傷害性刺激的傳入和術后的炎症反應均可導致外周和中樞敏化，是預防性鎮痛的靶點。預防和抑制中樞敏化尤為重要。因此，推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性COX-2抑製劑。
2.多模式鎮痛（multimodal analgesia）
多模式鎮痛是聯合作用機制不同的鎮痛方法或鎮痛藥物，鎮痛作用協同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應相應減低，從而達到最大鎮痛效應/不良反應比。ERAS中盡量減少阿片類藥物用量已達成共識，任何可能情況下，推薦麻醉科醫生採用多模式鎮痛管理術后疼痛。排除禁忌症情況，推薦採用選擇性COX-2抑製劑、非選擇性NSAIDs或對乙醯氨基酚作為多模式鎮痛的基礎用藥。
鎮痛藥物的複合方式包括：（1）阿片類藥物（包括激動葯或激動-拮抗藥）或者曲馬多複合對乙醯氨基酚，對乙醯氨基酚每日量1.5～2.0g，可節儉阿片類藥物20％～40％；（2）阿片類藥物與局麻藥聯合用於PECA；（3）對乙醯氨基酚複合選擇性COX-2抑製劑或非選擇性NSAIDs，兩者各按常規劑量1/2使用，可發揮協同作用；（4）阿片類藥物或曲馬多複合選擇性COX-2抑製劑或非選擇性NSAIDs，常規劑量選擇性COX-2抑製劑或非選擇性NSAIDs可節儉阿片類藥物20％～50％，尤其可使患者在清醒狀態下產生良好鎮痛效果；（5）氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物複合應用，在特殊情況下可採用3種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮痛。
鎮痛方法的聯合應用：主要指切口浸潤麻醉（神經干阻滯或區域阻滯）與全身性鎮痛葯（非選擇性NSAIDs、選擇性COX-2抑製劑、曲馬多或阿片類藥物）的聯合應用。患者鎮痛葯需要量明顯降低。藥物不良反應發生率降低。
（三）併發症預防
1.術后噁心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）
PONV預防是ERAS的重要組成部分。PONV是患者不滿意和延遲出院的首要原因，PONV的發生率約為25％～35％。PONV的危險因素包括：（1）女性；（2）PONV或暈動症病史；（3）非吸煙者；（4）術后阿片類藥物使用；（5）吸入麻醉藥使用；（6）成年人＜50歲；（7）腹腔鏡手術方式（膽囊切除術、婦產科手術）。
降低新斯的明用量減少PONV風險的觀點目前仍存在爭議；兒童應用亞鎮靜劑量丙泊酚複合抗嘔吐葯可降低PONV風險，降低PONV基礎風險的推薦策略包括；（1）應用局部麻醉，避免全麻；（2）避免使用吸入麻醉藥；（3）靜脈麻醉藥首選丙泊酚；（4）適當水化（Adequate Hydration）；（5）盡量限制使用阿片類藥物。
多模式預防PONV策略包括非藥物預防與藥物預防是一種相對簡單、可靠的方法。非藥物預防PONV的方法包括儘可能避免使用吸入麻醉藥及阿片類藥物，而使用丙泊酚、非阿片類藥物替代，如圍術期NSAIDs、特異性COX-2抑製劑以及小劑量氯胺酮都可以減少術后阿片類藥物需求量，從而能夠降低阿片類藥物相關的噁心嘔吐發生率。術前禁飲時間儘可能縮短，碳水化合物的補充對預防PONV的發生也有一定的益處。局部麻醉可以有效緩解術后疼痛，減少阿片類藥物使用，從而間接降低PONV的發生率。
預防PONV的藥物主要作用於嘔吐中樞以及化學觸髮帶，根據抗嘔吐葯所作用的受體可將抗嘔吐葯分為：（1）5-HT3受體拮抗藥（雷莫司瓊、帕諾司瓊）；（2）抗組胺類葯（美克洛嗪）；（3）丁醯苯類（氟哌啶醇）；（4）M型膽鹼能受體抑製劑（東莨菪鹼透皮貼）；（5）NK-1受體抑製劑（阿瑞匹坦，羅拉匹坦）；（6）糖皮質激素類（地塞米松、甲強龍）。PONV預防推薦不同作用機制的藥物複合使用，效果優於單一用藥；但不推薦對所有手術的患者進行預防。
PONV高危患者應用2種或2種以上的聯合預防策略：
成年患者推薦方式：（1）氟哌啶醇+地塞米松；（2）5-HT3受體拮抗劑+地塞米松；（3）5-HT3受體拮抗劑+氟哌啶醇；（4）5-HT3受體拮抗劑+地塞米松+氟哌啶醇（5）昂丹司瓊+卡索匹坦或東莨菪鹼透皮貼。
小兒患者推薦劑量：（1）昂丹司瓊0.05mg/kg+地塞米松0.015mg/kg；（2）昂丹司瓊0.1mg/kg+氟哌啶醇0.015mg/kg；（3）托烷司瓊0.1mg/kg+地塞米松0.5mg/kg。
2.術后腸麻痹
術后腸麻痹可延遲患者早期經口進食時間，導致患者不適，延長住院時間。術后腸麻痹的持續時間也是腸道功能恢復的時間，是決定患者術后（尤其是腹部術後患者）住院時間長短的主要因素之一。
多模式鎮痛和非阿片類藥物鎮痛方法的應用可以縮短術后腸麻痹的時間。術中大量液體的輸入可能導致腸黏膜水腫，延遲腸道功能的恢復，因此在術中應盡量減少液體量的輸入。外周阿片受體拮抗劑（如甲基納曲酮、艾維莫潘等）不僅可以使阿片類藥物對腸道功能的副作用最小化，而且還不會結抗肌鎮痛作用。術后咀嚼口香糖可以誘發胃腸反射，縮短腸麻痹的持續時間。推薦預防術后腸麻痹的策略包括：（1）減少阿片類藥物用量；（2）實施微創手術；（3）術后使用選擇性外周阿片受體拮抗劑；（4）不插鼻飼管；（5）咀嚼口香糖；（6）早期進食和下床活動。