編譯：王強 來源：腫瘤資訊

甲狀腺高分化癌患者大部分需手術治療，但手術方案的制定則取決於患者、腫瘤以及手術相關情況。英國愛丁堡大學醫院Asimakopoulos教授就此問題撰寫了相關文章，提前在線發表於歐洲外科腫瘤學雜誌（EJSO）。

20世紀早期，甲狀腺癌手術最常用方案是部分甲狀腺腺葉切除術。但這一手術方案需二次手術的比例較高，且二次手術時風險較高，因此逐漸被淘汰。當前除一小部分病變局限於峽部的患者之外，大部分患者均為甲狀腺腺葉切除或甲狀腺全切。目前認為整個腺葉、或整個甲狀腺有包膜外播散性病變的甲狀腺癌不適合進行保留懸韌帶（Berry』sligament）處甲狀腺組織的甲狀腺次全切。英國愛丁堡大學醫院Asimakopoulos教授就高分化甲狀腺癌（WDTC）手術治療問題撰寫了相關文章，提前在線發表於歐洲外科腫瘤學雜誌（EJSO）。腫瘤資訊為大家編譯介紹如下。

風險分層

高分化甲狀腺癌由於複發率及死亡率均較低，因此其預后判斷一直具有挑戰性。影響預后的相關因素主要有年齡、腫瘤大小、腺外侵犯、有無遠處轉移。根據這些因素，相關學者設計了多個風險分層方案，詳見表1。

表1.高分化甲狀腺癌風險分層方案比較

需要指出的是，表1中各方案無一得到國際性認可，而目前的AJCC/UICC分期方案也是根據類似的患者因素及腫瘤因素來判斷預后的。

美國斯隆-凱特琳癌症紀念醫院提出的GAMES方案是將患者及腫瘤均分為高風險、低風險兩組，然後二者組合判斷該病例屬於高風險、中等風險、低風險。詳見表2。

表2.GAMES風險分層方案

2009年，美國甲狀腺學會（ATA）發布了複發風險預測方案。詳見表3。

表3.ATA複發風險分層方案

備註：低風險各項中，低風險是指全部符合；如有一項不符，則為中等風險或高風險。

ATA複發風險分層方案的優點之一，在於其重點關注更具臨床意義的腫瘤複發，而不是大部分患者均不會出現的死於甲狀腺癌。但其缺點在於它提出的很多判斷標準只有在手術切除后才可判定，限制了其在制定手術方案中的應用。2015年的ATA指南做了部分修訂，加入了淋巴結微轉移、甲狀腺包膜侵犯及BRAFV600E突變。

高分化甲狀腺癌甲狀腺全切術

20世紀早期，隨著甲狀腺手術安全性越來越好，高分化甲狀腺癌治療時甲狀腺結節剜除術逐漸失寵，被甲狀腺全切或腺葉切除所取代。不過，當時尚不清楚這對預后是否有影響，因為解決這一問題需要大規模、長期隨訪。

後續研究表明，甲狀腺全切的預后更好，且全切后可以進行放射性碘治療。因此甲狀腺全切術逐漸佔據上風：1993-2000年間，甲狀腺腺葉切除術的比例為69%，而2001-2008年間則下降至52%；同期的甲狀腺全切術比例則由27%升至46%。結合相關研究，2009年ATA指南提出對於腫瘤大於1cm的所有患者均進行甲狀腺全切，從而確定了高分化甲狀腺癌治療中這一方案的「一刀切」地位。

高分化甲狀腺癌甲狀腺腺葉切除術

隨著相關分層方案的提出，以及影像學和生化檢測的進展，逐漸有研究發現經適當篩選患者后，不那麼激進的手術方案也會帶來不錯的預后。目前大部分研究均表明，對於低風險患者、低風險病變來說，甲狀腺腺葉切除術的長期預后並不會比甲狀腺全切術的預后差。

甲狀腺全切？還是腺葉切除？

如前所述，早期研究支持對腫瘤>1cm的高分化甲狀腺癌進行甲狀腺全切，但近期證據則支持對經過篩選的低危患者進行腺葉切除術。因此國際性指南的字裡行間也開始逐漸有了轉變。目前ATA建議對於甲狀腺腫瘤1-4cm、但無腺外侵犯、臨床無淋巴結轉移證據的患者，可以進行甲狀腺全切（或近全切）、或腺葉切除治療。英國甲狀腺學會指南建議也與此類似。

手術方案的選擇，主要目的是將該病死亡率及遠期複發率降至最低，同時還要考慮手術可能的副作用，如喉返神經損傷、低鈣。此外，也需權衡手術方案對後期治療的影響，比如只有甲狀腺全切患者後期才可服用放射性碘。本文作者提出了甲狀腺高分化癌手術方案選擇要點，詳見表4。

表4.甲狀腺高分化癌手術方案選擇要點

值得一提的是，多結節病變患者的處理相對複雜：對側腺葉具有可疑惡性結節的患者，毫無疑問應進行甲狀腺全切。原發灶較小且無高危特徵、而對側葉具有良性結節患者的處理還不明確，甲狀腺全切可疑明確結節性質，同時避免隨訪期間進行多次超聲引導下細針穿刺；但也有專家提出進行腺葉切除並隨訪，如切除標本中有提示需進行全切的組織病理學特徵、或隨訪期間結節出現進展，再進行甲狀腺全切。

此外，如考慮術後進行放射性碘治療的患者，則必須進行甲狀腺全切。目前對於中等風險患者也建議進行放射性碘治療。

總之，甲狀腺高分化癌因其預后相對較好，而引出了一系列治療方案之爭。實際工作中雖有指南可以依從，但具體手術方案的制定必須結合患者及腫瘤的特點做出個體化決策。手術方案的選擇，主要目的是將該病死亡率及遠期複發率降至最低，同時還要考慮手術可能的副作用，同時也需權衡手術方案對後期治療及隨訪的影響。

參考文獻

Asimakopoulos P, Nixon IJ, Surgical management of primarythyroid tumours, Eur J Surg Oncol (2017),http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2016.12.015