缺血性腸炎

第1節 流行病學及中西醫病因、病理

一、流行病學

缺血性結腸炎最早於1960年由Marston等提出，是指由於結腸血管閉塞性或非閉塞性疾病所引起的綜合征。其患病率占消化道缺血性疾病的一半以上，由於癥狀輕微或短暫，同時該病呈自限性以及誤診的原因，目前缺血性結腸炎的發病率暫不明確。Higgins等對現有文獻進行系統回顧分析顯示缺血性結腸炎的人群發病率在4.5～44/10萬。此病常見於老年人，女性發病率高，但在青年人也可併發於失血性休克。Abel和Russel報道超過60%的患者年齡為70歲以上；78%為女性。

二、病因、病理

結腸的供血動脈由迂曲動脈或Riolan吻合支（腸系膜上動脈與腸系膜下動脈間的吻合支）構成。結腸血供的減少易發於兩個分水嶺區：Sudeck點（在乙狀結腸動脈供血區與痔上動脈供血區交界處）和Grifiths點（結腸中動脈與左結腸動脈在脾曲的交界處）。此外其他多種因素也有影響，如各種大腸和小腸動脈型疾病、灌注壓、血漿粘度、側枝循環是否充分，它們的作用結合起來甚至可以引發全結腸缺血。

缺血性結腸炎亦可以由各種腸切除操作、主動脈的手術操作和結腸出血時栓塞治療引起。動脈硬化、栓塞、心肌梗死、脈管炎、結腸腫瘤、門靜脈高壓、絞窄疝、腸扭轉、結節性動脈炎、系統性紅斑狼瘡、風濕性關節炎、紅細胞增多症、硬皮病、血液透析、過敏性休克和一些其他疾病的病理改變也是導致缺血性結腸炎的病理基礎。對血液透析患者，由於體液喪失而引起的低血壓狀態及相應的低流量狀態，可能是這種併發症發生的原因。因此缺血性結腸炎常發生在住院和手術的患者中。

第2節 診斷和鑒別診斷

一、臨床分類

缺血性結腸炎主要表現為以下三種：

1. 壞疽型；

2. 狹窄型；

3. 暫時或可逆型。

根據West等治療27例缺血性結腸炎的經驗，12例為可逆性或暫時性結腸炎，13例發展為需要手術治療的狹窄或壞疽。乙狀結腸狹窄是出現癥狀的最常見部位。

二、臨床表現

缺血性結腸炎臨床表現主要為腹痛、腹脹、腹瀉、便血等。如果結腸出現壞疽，患者可以主訴劇烈腹痛、噁心和嘔吐，可以有腸蠕動消失或血便。當炎症穿透腸壁，包括穿孔時，體檢可以發現有腹膜炎表現。狹窄型患者可以有輕微癥狀，或有噁心、嘔吐，隨後可能出現腹脹。對於可逆的或暫時的缺血疾病患者，直腸出血可能是唯一主訴。左側腹痛和觸痛常常很輕微，甚至沒有明顯的腹痛癥狀。

三、輔助檢查

1、結腸鏡檢查：可見腸管充血水腫等炎性表現，病變部位多位於左半結腸，以降乙交界及結腸脾曲多見，病變呈片狀表現，同時可伴有粘膜下出血，嚴重時可出現腸管管腔狹窄。當出現壞疽時，可見腸壁壞死。

2、影像學檢查：腹平片常可在結腸脾曲區域發現特異性的指壓征。根據病變的嚴重程度不同，可見充氣擴張的大腸、小腸，在更嚴重的患者中，有時可見結腸壁內氣體。當腸壁壞死穿孔時，可見膈下遊離氣體。鋇灌腸檢查可顯示特異性指壓征，腸壁水腫，以及發生在脾曲、橫結腸遠端和降結腸的腸管狹窄。但當懷疑患者腸壞死時，禁忌行鋇灌腸檢查。

3、其他檢查：選擇性動脈造影或者進行腹主動脈造影可發現一支主幹血管或分支血管的阻塞。

四、診斷

當患者出現腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、便血時，同時有誘發本病的高危因素，因考慮為缺血性結腸炎。結合結腸鏡表現及X線或鋇灌腸等檢查，可診斷本病。

五、鑒別診斷

1、結腸癌：狹窄型缺血性腸炎應與結腸癌腫進行鑒別，後者可表現為腹痛、腹脹、便血，患者以老年男性多見，同時伴有大便性狀改變，粘液便等，結腸鏡檢查可見腸壁隆起性或潰瘍狀腫物，活檢病理可見癌細胞；鋇灌腸亦可見腸管佔位病變。

2、上消化道穿孔：壞疽型缺血性腸炎腸穿孔時應與上消化道道穿孔鑒別。後者常見於青年，既往有消化道潰瘍病史，同時結合典型的臨床癥狀，突發上腹部疼痛后，轉為全腹瀰漫性性疼痛，具有典型的急性腹膜炎體征。

3、其他腸道炎症疾病：如潰瘍性結腸炎、抗生素性腸炎或感染性結腸炎，詳見30章。

第3節 治療方法及述評

缺血性結腸炎以內科治療為主，包括靜脈輸液、胃腸減壓、廣譜抗生素治療及腸管的支持治療，對大多數結腸缺血的病理，病症和體征可以1至2天緩解。粘膜下及腸壁出血也可停止。

外科干涉僅用於出現腹膜炎或腸梗阻癥狀和體征時。術中判斷結腸缺血的程度常常很困難，切除時需確保吻合的腸管有足夠的血供。如果對吻合部位的供血有疑慮，最好行結腸全切或次全切除。但腸切除后造瘺可能更為安全。

述評：對於多數該病患者內科對症支持治療后均可獲得治癒。由於該病患者往往伴有心腦血管等基礎疾病，手術死亡率較高，手術範圍的判斷同時影響到手術的效果。

《實用肛腸病學》