漏斗胸患者的第4次手術：今天上午成功完成

【導讀】今天（2017年9月7日）上午，我們成功為一例曾接受過兩側手術的重度漏斗胸患者實施了第三次手術。該患者曾於2004年因漏斗胸接受兩次手術，但手術失敗，術后凹陷加重，並逐漸出現癥狀。在今天的手術中，我們採用特殊技術，輕易化解了再次手術的風險，使手術順利完成。

今天（2017年9月7日）上午，我們成功為一例曾接受過3次手術的重度漏斗胸患者實施了第4次手術。

患者男，29歲，自幼發現漏斗胸。2004年，患者於某地的著名兒童醫院就診，當時接診的是某「權威外科醫生」。醫生看了患者后並沒有將其收入院，而是介紹到當地另外一家醫院住院，幾天後此外科醫生前往該院為患者實施了手術治療。當時的手術採用正中開胸，術中植入「鋼針」一條，具體操作不詳，術後效果不理想，前胸壁凹陷依舊。術后不久，患者出現持續發燒，左側胸壁腫脹，後來鋼針一端從左側胸壁皮膚穿出體表，疼痛難忍，於是接受了第2次手術。術中於左側前胸壁做切口，切口深層發現「積液」，經過反覆換藥后，行延期縫合，切口最終癒合，但胸壁凹陷加重，畸形完全恢復了術前的形狀。當時患者對手術效果不滿意，但醫生解釋說，「需要幾年康復后才能逐漸顯現出效果」，於是患者抱著希望出院。2009年，由於最終效果並未顯現，患者回到該院接受第3次手術，將鋼針取出。此後隨著年齡增加，胸壁凹陷逐漸加深，畸形愈加明顯，並逐漸出現胸悶、心慌等癥狀。患者因畸形感到極度自卑，嚴重影響學習、工作和生活，至今因身體原因未找過對象。為徹底治癒畸形，患者於2017年9月5日入我院，擬接受手術治療。

入院查體：體態肥胖，側面看軀幹無明顯畸形（圖1）。前胸壁正中明顯凹陷，範圍廣，面積大，以劍突附近較為明顯（圖2）。前胸壁可見陳舊性手術疤痕，瘢痕長約20cm（圖3），左側前胸壁可見8cm長陳舊性手術瘢痕(圖 4)，兩側胸壁腋中線附近分別有兩個長約3cm的陳舊性手術疤痕。左前胸壁可見心尖搏動，未聞及心臟雜音。脊柱未發現明顯側彎，但生理彎曲消失，無其他異常發現。

圖1，體態肥胖，側面看軀幹無明顯畸形。

圖2，前胸壁大面積凹陷，以劍突附近明顯。

圖3，前胸壁可見陳舊性手術疤痕，但切口斜位，從左上斜向右下。

圖4，左前胸壁的陳舊性手術疤痕。

術前行X線檢查，正位片顯示胸廓呈「鍾」樣外觀，心臟受壓移位，位於左側胸腔（圖5）。側位片提示前胸壁下部凹陷，心臟明顯受壓（圖6）。CT檢查提示前胸壁凹陷，心臟明顯受壓，縱隔結構與胸骨粘連，左側胸腔內粘連（圖7-10）。三維重建圖形提示前胸壁凹陷範圍廣，以劍突附近最為明顯（圖11-15）。

圖5，X線檢查，正位片顯示胸廓呈「鍾」樣外觀，心臟受壓移位，位於左側胸腔。

圖6，X線檢查，側位片提示前胸壁下部凹陷，心臟明顯受壓。

圖7，CT檢查，前胸壁凹陷，心臟明顯受壓，縱隔結構與胸骨粘連。

圖8，CT檢查，縱切面淺層可見凹陷深部結構，由胸骨下端與肋弓附近眾結構構成。

圖9，CT檢查，縱切面深層可見凹陷不對稱，最深處位於右側胸壁。左側胸膜黏連。

圖10，CT檢查，縱切面圖像顯示胸廓呈「鍾」樣外觀。

圖11，三維重建，胸廓呈「鍾」樣外觀。

圖12，前胸壁下部正中結構異常。

圖13，側面觀提示脊柱生理彎曲消失。

圖14，前胸壁凹陷，劍突與肋弓附近凹陷最為明顯。

圖15，凹陷面積廣泛，劍突處嚴重變形，成角度深入縱隔。

手術於今天上午進行。麻醉成功后，採用平卧位。先從正中和兩側胸壁陳舊性疤痕處做切口，切口共3個，分離胸壁各結構后入胸。術中見縱隔結構與胸骨嚴重大面積黏連，左側肺與壁層胸膜嚴重黏連，胸膜腔消失。遊離胸腔及縱隔后黏連。經特殊通道將特殊塑形材料置入胸壁進行塑形，手術歷時2小時，最終獲得滿意效果，畸形完全消失（圖16,17）。

圖16,術后畸形完全消失。

圖17，術后胸廓恢復正常形狀。

漏斗胸是一種常見的胸廓畸形，目前治療的標準術式為NUSS手術，手術效果較為理想。但在該疾病治療的早年，由於NUSS手術未得到推廣，因此基本上都採用傳統手術實施治療。傳統手術治療漏斗胸有創傷大、切口長、瘢痕明顯等缺點，但是，只要手術設計滿意，效果往往還是比較滿意的。此患者雖接受了傳統手術，而由其病史可以看出，第一次手術並不理想，手術不但沒有獲得滿意效果，反而出現了諸多的併發症，這使得隨後的手術也很難成功。

在前面3次手術的基礎上完成第4次手術，這意味著巨大的挑戰，具體挑戰來自4個方面：其一，黏連問題。由於之前數次手術是在傳統手術的基礎上完成的，其縱隔和胸腔結構被廣泛侵及，術后黏連相當嚴重，這無疑增加了手術的風險和難度。其二，畸形的加重。前3次手術不但沒有使畸形得到矯正，反而因為黏連的存在而使凹陷進一步加深，最終使畸形加重。這無疑又增加了手術的難度。其三，年齡問題。第一次手術時，患者處於青春期之前，其骨骼沒有完全骨化，手術相對簡單，而如今患者已經成年，骨質堅硬，要想將大面積的凹陷抬起，難度不言而喻。其四，切口問題。此次手術前，患者胸壁已經有4個切口。這些切口對我們的手術操作來說都不是理想的切口。尤其其中間的切口，從上到下並不在中線，而是由左上斜向右下。這樣的切口幾乎沒有辦法用於我們的操作。要想方便我們今天的手術，需要額外做至少3個新切口，但那樣會使術后體表切口疤痕增多，甚不美觀。為了避免這樣的麻煩，我們不得不利用之前的手術切口完成我們的操作。這等於是用別人的失誤來增加我們的操作難度。

為了克服如上的困難，我們在術中採用了特殊的技巧，一方面安全地對黏連進行了遊離，另一方面為塑形材料的放置設計了非常理想的通道。另外，為了儘可能保證切口美觀，我們充分利用了之前的手術切口，在此基礎上完成了所有的操作。切口顯露雖然增加了難度，但由於我們的技術安全可靠，使得手術反而難度大大降低，安全係數也明顯提高，為最終獲得成功奠定了基礎。

在過去的工作中，我們曾完成過大量胸廓畸形的再次手術。到目前為止，已經摸索出一整套處理手術難題的技巧。這使得我們接診的所有病人都獲得了滿意的治療。在今後的工作中，我們將再接再厲，使我們的技術不斷提高。

（本文作者，王文林，廣東省第二人民醫院心胸外科主任，醫學博士，工作微信：wangwenlindaifu, 微信公眾號《胸廓畸形手術專家》：wangwenlinyishi）