作者：北京大學第一醫院內分泌科，郭曉蕙（主任醫師、教授）

哪類患者適合用胰島素降糖？

首先是一型糖尿病，這類病人的胰島β細胞被自己的免疫系統破壞掉了，不能自身分泌胰島素，必須用胰島素。

如果二型糖尿病人用了足夠的口服藥，加上飲食、運動還不能把血糖控制好，就該用胰島素了。實際上血糖一直控制不好的病人中，至少一半在得病十年以後需要使用胰島素。

血糖穩定的二型糖尿病人突然得了肺炎、肺結核之類的感染性疾病時，血糖會紊亂，這是因為嚴重的感染會增加病人的能量消耗，這時比較適合用胰島素。

有些病人因為各種各樣的原因病情突然惡化，出現糖尿病急性併發症，比如酮症酸中毒，這時肯定需要胰島素治療，因為很多病人這時已經沒法用口服藥了。

有的糖尿病人由於慢性併發症導致胃腸道功能不好，經常腹瀉，影響了口服藥的吸收，就得用胰島素。二型糖尿病如果出現了比較嚴重的併發症，尤其腎功能衰竭，很多口服藥都不能使用，只能選擇胰島素了。

還有一些二型糖尿病人，由於過於嚴格控制飲食，導致體型特別瘦，這肯定是要注射胰島素的。

剛確診糖尿病時隨機血糖就在11以上，糖化血紅蛋白在9%以上，說明這類病人的胰島功能很差，這時稍微補充一點胰島素也是可以的。

胰島素分為哪些劑型？

按來源分動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。動物胰島素是從動物身體裡面提取出來的，但人胰島素不是從人身體提取出來的，而是通過一些技術手段人工合成的。

過去常用動物胰島素，有些人會發生過敏現象，一注射就腿腫、癢、起皮疹，病人很痛苦，即使這樣動物胰島素還是經常供不應求。隨著基因技術的發展，人們通過研究人胰島素的基因，成功製造出了人胰島素。

人胰島素的基因構成跟人類是一樣的，所以避免了容易過敏的問題。早期的人胰島素注射后必須要等30分鐘才能吃飯（例如賴脯胰島素），後來通過技術的改良，加快了胰島素在人體內的分解速度，注射完馬上就可以吃飯（例如門冬胰島素），使得胰島素的使用越來越方便。而且人胰島素價格便宜，是目前普遍應用的胰島素。

還有一個就是按胰島素的起效時間分類，有超長效、長效、中效、短效、和速效胰島素，其中速效胰島素就是胰島素類似物。速效胰島素達到藥物作用峰值（就是指藥物的濃度到達一定程度后開始真正起效）的時間更短，降糖效果更強，但作用時間很短。

不同劑型的胰島素推薦哪種用法？

如果是初發糖尿病，血糖特別高，甚至已經有酮症酸中毒，說明病人胰島素缺乏比較明顯，最好一天多次注射胰島素，推薦餐前用短效、睡前用中效，可以使血糖儘快恢復到正常，甚至可能恢復部分胰島功能。

有些糖尿病人，尤其是老年人，長時間用口服藥，慢慢地空腹和餐后血糖控制不住了，這時建議在睡前使用長效或者中效胰島素，先讓空腹血糖降下來，進而使餐后血糖也下降。

如果糖尿病人能比較好地監測自己的血糖，可以使用預混胰島素，它包括了中效和短效胰島素。這個方案比較方便，但要求病人的生活要規律，不能飢一頓飽一頓，還要有規律的運動。

不同劑型胰島素可以聯用嗎？

首先短效或者速效胰島素可以和中效或者長效胰島素聯用。極特殊情況下，預混胰島素和長效胰島素會聯用，但這不是推薦用法。因為預混胰島素里有短效和中效胰島素了，短效胰島素已經能控制全天的血糖，沒有必要多加一個同樣效果的長效胰島素。

胰島素注射方面有哪些注意事項？

首先胰島素注射的部位首選在腹部和大腿，也可以注射在上臂或者臀部，總的來說就是肉多的地方。一般餐前注射的胰島素最好注射在肚子上，因為這裡的吸收速度比較快，可以儘快進食。如果想讓胰島素吸收慢點，可以注射在大腿外側，一般中效胰島素可以這麼用。很多胰島素沒有部位的差別，比如胰島素類似物（速效胰島素、長效胰島素）、甘精胰島素、地特胰島素等。

孕婦的話可以注射在腹部的最外側或者臀部。有些孕婦擔心注射臀部時沒有辦法捏皮，但其實沒有必要。現在最短的針頭只有4毫米，而一般女性臀部的脂肪厚度至少要5厘米以上，所以不捏皮也不會扎到其他地方。

另外注射胰島素要注意部位的輪換，不能總在同一個部位打。很多原來不用胰島素的病人會跟護士學打胰島素，因為護士第一次打在某個部位，他就總在那一個地方打。有些人的皮膚都起硬結了，甚至還拿硬結當標誌，結果形成了皮下脂肪增生。臨床上經常見到糖尿病人的肚子鼓起一塊包，就是不更換注射部位引起的。

實際上可以注射胰島素的範圍很大，一般在肚臍前面握拳，拳頭以外的範圍都可以打。而且一定要輪換著打，比如這個星期打左邊，下個星期打右邊。推薦的輪換順序是從左到右，從上到下，病人可以按照自己的習慣決定。

第二個需要注意的是每注射一次，一定要換針頭。因為新的針頭是非常細、非常銳利的，它扎到表皮上可能會有一點刺痛的感覺，但進到皮下后就沒有感覺了。隨著針頭反覆利用，它會慢慢變鈍，扎針的時候會變疼，拔針的時候還會損害皮膚，時間長了也會引起硬結。

再有要注意胰島素的劑量調節要準確，注射前要盡量排凈氣泡，有時候氣泡會影響胰島素的劑量。

特別要強調的是注射針頭的處理，很多病人不太重視這方面。一般針頭的最外面會有一個大帽，注射完以後一定要把這個大帽套回去，再把針頭整個擰下來，然後統一放在專門的容器內。

病人的家裡如果沒有專門的容器，就用普通的礦泉水瓶，因為瓶口小，所以針頭放進去不容易掉出來，比較安全。一瓶裝滿以後把瓶蓋擰緊，最好能送到附近的醫院，醫院都有專門的處理方法。這樣做不僅保護了自己，還防止環衛工人在垃圾分類時不小心被扎到，利人利己。

還有什麼原因會引起注射部位的硬結？

前面提到兩種可能，一是沒有更換注射位置，二是沒有更換針頭，還有一種情況是胰島素過敏。如果糖尿病人在注射的部位發現類似硬結的小包塊，先要嘗試更換注射部位和針頭。這樣做以後包塊消失了，就不是過敏，但如果包塊沒消失，還又紅又癢，那就很可能是過敏，這時一定要去看醫生。還有一些人起硬結是對針刺入皮膚這個過程有反應，這類病人就要想辦法解決或者避免針刺的問題。