昏迷的病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷
昏迷是由於腦功能發生高度抑制所表現的嚴重意識障礙。昏迷患者除了覺醒能力障礙及意識活動喪失外,隨意運動、感覺和反射功能均發生障碼，對外界刺激無言語和行為反應。大腦的廣泛病變，腦幹網狀結構功能的損害，均可致昏迷。臨床上根據患者對聲、光、痛等刺激的反應以及各種反射障礙表現來判斷昏迷的深淺程度。
【病因】昏迷的原因甚多，臨床上常分為顱內病變與全身性疾病兩大類(見下表):
部位 | 病因 | |
顱 內 病 變 | 顱內幕上病變 顱內幕下病變 病顱內廣泛性病變 | 顱內血腫、硬膜下血腫、腦梗死、腫瘤、硬膜外血腫 腦幹血腫、小腦出血、腦幹梗死、腦幹腫瘤、小腦膿腫等 病毒性腦炎、乙腦、各種細菌性腦炎、森林腦炎、腦型瘧疾、腦膜型白血病、風濕性腦脈管炎、高血壓腦病、蛛網 膜下隙出血、癲癇、腦挫傷等 |
全 身 性 疾病 | 代謝障礙性疾病 外源性中毒 物理性與缺氧性損害 | 尿毒症、肝性腦病、肺性腦病、垂體性昏迷、甲亢危象、糖尿病昏迷、低血糖性昏迷、酸中毒、粘液性水腫昏還、Ad-disou 病危象、低鈉血症等。 感染中毒性腦病(大葉肺炎、敗血症、菌痢、) 工業化學物品中毒、農藥中毒、藥物中毒、植物毒中毒等， 中暑、電擊、溺水、高山性昏迷、休克等 |
顱內病變通常先有大腦或腦幹受損的定位癥狀和體征如腦神經損害、肢體癱瘓、局限性抽搐、偏側錐體束征、意識障礙和精神癥狀。常伴有明顯的顱內高壓和腦膜刺激征。全身性疾病的原發性病變在顱外臟器，主要通過影響代謝而繼發腦部彌散性損害,臨床上既無局灶性神經定位體征，也缺乏腦膜刺激征。
【臨床表現】
1.淺昏迷：患者意識大都喪失，無隨意運動，對聲、光刺激無反應、對疼痛刺激可出現痛苦表情或肢體退縮防禦性反應，角膜反射、瞳孔光反射及吞咽等生理反射存在，呼吸、血壓、脈搏一般無明顯改變。
2. 深昏迷: 患者意識全部喪失，各種強刺激不能喚醒，全身肌肉鬆弛。無自主運動，所有反射消失，生命體征出現不同程度障礙改變如呼吸不規則或血壓下降等。臨床上很多癥候如嗜睡、昏睡、暈厥、醒狀昏迷、閉鎖綜合征、光病性抑制等貌似昏迷，但有實質性的不同，要注意鑒別。
3.嗜睡: 表現病理性睡眠過多，能叫醒。
4.昏睡不能自動醒轉,強刺激能睜眼及呻吟，能簡短且模糊應答，
5.暈厥: 短暫腦缺血造成意識障礙，很快可恢復。
6.醒狀昏迷: 去大腦皮質綜合征、不動性緘默、持續性植物狀態均有類似表現，患者雙眼睜開，但不語不動、無意識活動及心理活動。
7.閉鎖綜合征: 患者意識清醒，但因所有運動功能喪失，故只能靜閉眼及眼球垂直運動，不能言語及吞咽動作，四肢癱瘓。
8.癔病性抑制:有心理活動及感知周圍事物，非真正意識障礙，暗示治療可迅速恢復。
【診斷思路】
1.病史：通過陪人或現場了解發病過程、起病形式快慢及周圍環境。急性昏迷多為血管性、炎症性、中毒、嚴重腦外傷，緩慢發病、逐漸昏迷多為腦瘤或代謝性腦病。電擊、溺水、外傷、一氧化碳中毒、服毒等有現場環境佐證，既往史有無抽搞、精神病、高血壓、糖尿病及嚴重的心、肝、腎等病史對昏迷診斷有價值。
2.體格檢查:（1)一般體檢與神經系統檢查:仔細觀察和記錄患者的血壓，脈搏的節律及呼吸頻率。注意頭顱五官情況，皮膚粘膜改變(蒼白、紫紺、潮紅、傷痕、出血斑及皮疹等)，味的嗅診(肝臭見於肝昏迷、爛水果味見於糖尿病昏迷、酒味見於乙醇中毒、大蒜味見於有機磷中毒等)。注意心肺聽診及腹部物理檢查，(2) 神經系統檢查: 注意眼球位置，瞳孔大小，眼底有否視乳頭水腫及出血斑點;面紋是否對稱，角膜反射，有否癱瘓體征及不隨意運動，痛刺激反應，反射與病理反射，腦膜刺激征及植物性功能情況。雙側瞳孔擴大可見於肉毒中毒，癲癇發作時，巔茄類、巴比妥類、可待因、氰化物、麻黃鹼等中毒;一側瞳孔擴大見於天幕疝或動脈瘤壓迫動眼神經; 雙瞳孔縮小如針尖樣見於腦橋出血。視乳頭水腫提示顱內高壓;玻璃體下出血見於蛛網膜下隙出血。腦膜刺激征是腦膜炎或蛛網膜下隙出血的主要體征。
3.實驗室與器械檢查: 昏迷患者一般均應做血、尿、糞常規檢查，往往可提示病變部位與性質。生化檢查電解質、血糖、尿素氮、肌酐、血氨、血氣體分析、血培養、排泄物與嘔吐物的毒理分析、腦脊液檢查等以及細菌、寄生蟲等的檢出對內臟器官功能的改變,原發病所在及病因的診斷均有很大的幫助。必要時也選擇相應的輔助檢查，如心電圖、X線攝片或造影、核素掃描、超聲波及CT等。對考慮腦部原發性病變時，可選擇各種造影(腦血管，腦室)、超聲波、核素掃描、腦CT或MR1等檢查，進一步明確病變部位與性質。
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