常用的降壓藥怎樣聯合使用
常用的降壓藥怎樣聯合使用
天津市泰達醫院 李青
最近我接受的網上諮詢，最多的問題集中在降壓藥的聯合使用。這篇文章也許對你有所幫助。
一、常用的降壓藥
目前臨床使用的降壓藥有6類，分別為α受體阻斷劑、普利類、沙坦類、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑和利尿劑，除α受體阻斷劑外，其他5類都是一線降壓藥。
根據藥物進入臨床的先後順序，依次為：
1、利尿劑：
代表藥物有氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿劑吲達帕胺。此類藥物主要通過排鈉來降壓。
優勢為：作用較緩，降壓平穩，對高血壓合併水腫、心衰者療效更滿意。
劣勢為：降壓作用較弱，長期使用有低血鉀的風險，影響血糖、血脂、血尿酸的代謝，容易誘發痛風。
2、β-受體阻斷劑
代表藥物有第二代的倍他樂克（美托洛爾）、康忻（比索洛爾）和第三代的阿爾馬爾（阿羅洛爾）等。此類藥物主要通過減慢心率和減弱心肌收縮力來降壓，第三代還有血管擴張作用。
優勢為：減慢心率，減少心肌耗氧量，治療心律失常，可降低心力衰竭的總體死亡率。對以舒張壓（低壓）高為主的高血壓，對焦慮症引起的高血壓以及精神因素佔主導的高血壓有較好的效果。
劣勢為：心動過緩和房室傳導阻滯。
3、鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）
俗稱地平類降壓藥，代表葯有第二代的拜新同（硝苯地平控釋片）、波依定（非洛地平緩釋片），第三代的絡活喜（苯磺酸氨氯地平）等。此類葯主要通過阻斷鈣離子通道，直接擴張血管，降低心肌氧耗量而降壓。
優勢為：降壓作用強，安全，可用於所有的病例，慢性腎衰竭也可以使用，而且降壓的同時有心腦等重要臟器的保護作用。
劣勢為：面色潮紅，頭痛，腳踝部水腫，牙齦增生，體位性低血壓等。第一代鈣拮抗劑硝苯地平片因為誘發交感神經興奮、導致心率加快甚至猝死而被禁止。
4、血管緊張素轉換酶抑製劑
俗稱普利類降壓藥，代表葯洛丁新（貝那普利）、蒙諾（福辛普利），其它還有卡托普利，依那普利，賴諾普利，雷米普利，培哚普利等。此類葯主要通過抑制血管緊張素II的生成來降壓。
優勢為：降尿蛋白，延緩腎損害（保腎），是腎臟病和糖尿病的首選藥物，不影響性功能，對血尿酸、血脂、血糖的代謝有益處。
劣勢為：乾咳，一些人常常因為乾咳而停葯；血鉀升高，血肌酐升高，對胎兒有影響。禁用於孕婦和雙側腎動脈狹窄患者。
5、血管緊張素受體阻斷劑
俗稱沙坦類降壓藥，代表葯代文（纈沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博維（厄貝沙坦）、美卡素（替米沙坦）、科素亞（氯沙坦）等。此類葯主要通過阻斷血管緊張素II的作用來降壓。
優勢為：具有普利類降壓藥的所有優勢，但沒有乾咳的副作用。
劣勢為：與普利類降壓藥相似。
二、什麼是理想的降壓藥？
1、降壓效果好：能夠有效的控制血壓；
2、具有心血管保護作用：能預防和逆轉高血壓引起的心、腦、腎等併發症，減少心血管危險因素；
3、降壓平穩：藥效維持時間長，降壓平穩。每天一次服藥，服用方便，易為病人接受和堅持；
4、安全：不良反應很少，對肝、腎無損害；
5、使治療者有良好的生活質量；
6、價格適宜：療效／費用比值高；
7、不影響其他病的治療：不影響血脂、血糖、血尿酸的代謝。
根據以上原則，5類一線降壓藥都是比較理想的降壓藥，尤其是鈣拮抗劑、普利類和沙坦類降壓藥，更是降壓治療的「主力軍」。
三、怎樣選擇聯合應用
1、降血壓為什麼要聯合用藥？
高血壓的發病機制比較複雜，鈉攝入過多，精神緊張、交感神經興奮，腎素激活、血管緊張素II增多等多種機制參與了高血壓的發生。單一用藥只能阻斷一個機制，很難達到降壓效果，而且增加劑量療效增加不明顯，副作用卻明顯增加。
聯合用藥的目的是增加療效，減少副作用的發生。
2、如果選擇聯合用藥？
聯合用藥的原則：同類葯不能聯合使用；沙坦類和普利類不能聯合使用；療效接近的兩類葯不建議聯合使用。
降壓藥的選擇有一定的規律，比如年輕人高血壓精神因素佔主導，交感神經活躍，可選擇對交感神經系統有抑制作用的沙坦類、普利類或者β受體阻斷劑；糖尿病人和慢性腎臟病人首選沙坦類和普利類降壓藥，目的是腎臟保護作用；老年人可首選鈣拮抗劑和利尿劑；焦慮症首選β受體阻斷劑等。但是，涉及到某一位患者的用藥，還要根據具體情況確定。
2003年歐洲高血壓協會曾提供了一個聯合治療的藥物搭配圖（見圖）。
註：ACE抑製劑就是普利類
理想的聯合藥物有：
①、利尿劑+沙坦類：體內鈉離子濃度對沙坦類降壓藥的療效影響很大，鈉離子含量越高，沙坦的療效越差。利尿劑通過排鈉而增加沙坦的療效。此外，利尿劑還可以降低沙坦的高血鉀風險，沙坦降低利尿劑對血糖、血脂、血尿酸代謝的不良反應。
因二者的搭配比較完美，目前幾家製藥公司將二者製成固定的複合片劑，比如復代文（纈沙坦氫氯噻嗪）、安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、海捷亞（氯沙坦氫氯噻嗪）等。
②、利尿劑+普利類：和利尿劑+沙坦類的搭配機理相似。
③、利尿劑+鈣拮抗劑：第二代地平類有鈉水瀦留、水腫的副作用，利尿劑可以減輕這個副作用。
④、鈣拮抗劑+普利類：兩個不同的降壓機制強強聯合，優勢互補，兩類葯可分別自由組合。
⑤、沙坦類+鈣拮抗劑：兩個不同的降壓機制強強聯合，優勢互補，兩類葯可分別自由組合，對許多難治性高血壓和繼發性高血壓都有很好的控制作用。瑞士諾華公司還將氨氯地平和纈沙坦製成固定複合片劑倍博特。
⑥、鈣拮抗劑+β受體阻斷劑：一些鈣拮抗劑具有面色潮紅、心率增快等交感神經興奮的副作用，β受體阻斷劑可以抵消這些副作用。
以上是兩葯聯合，如果血壓控制仍不達標，還可以三葯聯合使用，尤其是沙坦類+鈣拮抗劑+利尿劑三葯聯合，常見的高血壓基本上都能很好控制。