腔內心電定位聯合超聲引導PICC置管，你掌握了嗎？

介紹如何採用腔內心電定位技術確定PICC置管位置。

近年來PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管被廣泛應用於腫瘤化療、腸外營養、長期連續輸液等。其導尖端位於上腔靜脈（SVC）下1/3處，靠近右心房交界處（CAJ）。

為何導管尖端要位於CAJ處呢？

1.血流量大，能確保藥物迅速稀釋而不造成血管損傷。

2.併發症少，保障患者安全。

PICC導管尖端位置過淺與併發症的關係？

1.靜脈壓力過高，易發生回血堵管問題，導致廢管。

2.血液流速不夠，造成藥物稀釋度不足，靜脈壁被藥物長期腐蝕，導致靜脈穿孔，造成胸腔積液炎症。

3.離無名靜脈較近，發生導管移位。

PICC導管尖端位置過深與併發症的關係？

1.藥物腐蝕心內膜，亦會導致心肌穿孔、心包積液等問題，嚴重會發生心包填塞甚至死亡。

2.由於右心房不像上腔靜脈那樣垂直，導管在右心房中，易發生摩擦心內膜，導致心內膜炎、心房血栓和肺栓塞。

3.導管尖端會刺激心內膜，造成心律失常。

4.導管尖端刺激瓣膜，造成瓣膜損傷。

目前定位的方法：

置管后胸部X線、心臟超聲、CT檢查等。傳統的X胸片雖然是確定導管尖端位置的金標準，但卻無法實時定位導管尖端位置，一旦發生導管異位^[1]，增加調整時感染的幾率，並加大了放射線輻射對專科護士的傷害，又增加了運送危重患者的危險，也會增加調整后攝片的費用，耗費人力。

有沒有更好的定位方法？答案是肯定的。

什麼是心電定位技術？

腔內心電定位技術因其定位的準確性和安全性，在國內外已廣泛應用^[2]。其原理是通過特製心電導聯線連接PICC導管導絲和心電監護儀（如下圖），觀察置管過程中P波的特徵性改變來判斷導管尖端是否達到CAJ位置^[3]。該技術既滿足置管過程中實時調整導管尖端的位置，又能及時判斷並糾正導管異位，無需重複穿刺。對於危重症，卧床、昏迷、帶有引流管等不便搬運的患者尤為重要，可減少放射線的吸收，亦可減少搬運帶來的不便和風險。

具體操作步驟？

三向瓣膜式PICC導管：

• 超聲引導下成功置入三向瓣膜式PICC導管並排除異位於頸內靜脈。
  

• RA換上鱷魚嘴電極鉗，連接有兩種方式。導絲式導絲會將導管尖端的信號傳輸到監護儀中；而鹽水柱式是將夾子直接夾在注射針（輸液針）上，注射針（輸液針）插在肝素帽上，持續灌注生理鹽水，鹽水會把導管尖端信號傳輸出來，採集給監護儀。（如下圖）
  

• 此時界面上體內II導為尖端RA與體表LA之間電位。邊插入導管，邊觀察體內心電波形。尋找尖銳的高大P波（與體表對比判斷）。
  

• 此時可開啟分析功能，軟體分析提示目前導管位置，若置管尺寸超出進入上腔靜脈的距離，而P波沒有抬高，或智能分析沒有報告進入上腔靜脈，則導管異位。
  

• 繼續插入見明顯心房P波（P波負向增大，或智能分析提示進入右心房），退回導管，到之前判斷的最為尖銳的高大P波處，找到CAJ。（如下圖）

導管在腔內不同部位心電圖的變化？

參考文獻：

[1] 程勛麗, 李萍. 利用心電監護儀對PICC導管尖端位置驗證的研究. 臨床護理雜誌. 2016.

[2] 李黎, 陳月香, 李向君, et al. PICC置管中腔內心電圖P波形態改變及臨床意義的研究[J]. 護士進修雜誌, 2017, (06).

[3] 趙林芳, 曹秀珠, 陳春華, et al. 心內心電圖特異性P波形態變化在瓣膜式PICC頭端定位中的應用研究[J]. 中華護理雜誌, 2015, (11).

作者單位：寧波市鄞州第二醫院靜脈治療護理小組

運營人員： 楊亞茹 MX004