前交叉韌帶損傷的防治
一、ACL損傷概述
膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）位於關節內，起自股骨髁間窩外側面後部, 向前、向遠端、向內附著於脛骨平台髁間棘前部（圖1）。ACL主管膝關節前向穩定性及部分旋轉、側向穩定性，在體表無法觸及，一般患者難以直接感知此韌帶的損傷。
在國內，普通人群ACL損傷的發生率沒有確切統計，專業女性運動員ACL 損傷的發生率為0.71% , 男性為0.29% , 女性為男性的2.37倍。有報道稱，美國每年有80,000-250,000人次ACL損傷事件的發生，其中，15-25歲的年輕患者佔據50%以上；早在1996年，其疾病預防與控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就稱美國每年約施行100,000例ACL重建手術。作者所在的北京大學第三醫院運動醫學研究所目前每年ACL的重建數量在1700例以上。遺憾的是，相當多的ACL損傷患者得不到及時有效的治療。患者對此類損傷的嚴重性認識不足是一個原因；此外，臨床醫生對ACL損傷的認知不一也導致了一些患者未獲及時有效的處理。
ACL損傷一般出現在體育運動中，橄欖球、籃球、足球、滑雪等項目尤其多見。除了膝關節與他人碰撞致傷外，78%的ACL損傷為非接觸性，常發生於落地、急停及暴力扭轉等動作。足球運動中，移位防守以及奔跑中踢球相對危險；籃球運動中，側跳轉身以及單腿落地相對危險；在滑雪運動中滑雪板前端受阻時，膝關節外翻旋轉，是較為典型的ACL非接觸性損傷機制（圖2）。急性損傷者多有膝關節腫脹，主要為關節積血所致，一般可在傷后數分鐘至3小時內發生。急性膝關節損傷（排除骨折者），出現膝關節積血者70％合併有ACL損傷。
ACL損傷合併半月板撕裂的發生率在60%左右，隨著ACL損傷后病程的延長，半月板損傷比率和嚴重程度相應增加，一些半月板在剛剛損傷時可以縫合，但是隨著撕裂瓣反覆磨損、變性或撕裂瓣本身再撕裂，會導致半月板部分切除或者切除的比例上升。有時半月板發生「桶柄樣撕裂」（也叫「提籃損傷」，圖3），其撕裂瓣移位至髁間窩下方，使膝關節出現交鎖癥狀，患者主訴關節「卡住」，關節彈性固定於某一角度或表現為伸直、過屈受限。提籃損傷內側半月板多見，外側半月板較少。隨著時間延長，伸直或者屈曲可能會有改善，但此時半月板的撕裂瓣已經被壓迫嚴重導致變形變性，無法修復了。若合併膝關節側副韌帶損傷，可在損傷的側副韌帶處出現腫痛。內側副韌帶損傷又多表現為股骨內上髁（內側副韌帶的附著點）的表面腫脹、壓痛或（和）脛骨結節內側的壓痛。
ACL損傷的臨床研究經歷了如下階段：早期的研究主要關注其損傷後會引起膝關節不穩以及繼發損傷，較為一致的觀點是，ACL損傷后若不及時處理，會導致膝關節早期的退行性病變。ACL重建手術成為其損傷的主流治療方式，並引發國內外關節鏡技術的革新。第二個階段是ACL重建移植物的更替，由自體髕腱（BTB）移植重建過渡到自體腘繩肌腱（半腱股薄肌腱，STG），後者因技術簡捷、併發症少而獲得臨床醫生與患者的青睞。此外，異體肌腱一般被用於多發韌帶損傷的重建或翻修手術；人工韌帶也在臨床研究中出現。第三個階段是雙束技術得到熱烈推崇。04年國內開始進行臨床研究，06-08年雙束重建手術數量迅速增長,並在國內外的會議上成為爭論的焦點，褒貶不一。09年至今很多醫生開始較為理性的面對雙束技術，發現了一些問題，提出了諸多改進方法和技術。雙束技術的首要倡導者和推崇者，美國匹茲堡的Freddie H. Fu教授，也逐漸承認ACL單束重建技術的合理性，提出ACL的「解剖單束重建」觀點。現今的狀況可以稱之為第四個階段，「解剖」重建ACL成為各種會議與臨床文章的時髦辭彙，相應的解剖與臨床研究也是層出不窮。但是，正如當初熱烈推崇雙束觀點一樣，臨床醫生和患者都應冷靜面對所謂熱點問題。我們在臨床工作中經常跟患者交代，目前的重建技術及材料決定了重建的ACL絕不可能與天生的一樣，ACL重建手術的目的在於儘可能的改善膝關節的穩定性。為什麼？我們已經認識到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形態、超微結構與天然ACL存在差別；天然ACL從實質部到止點呈靴形鋪開，而重建韌帶為柱形結構；在膝關節的活動過程中，天然ACL可與周圍骨質結構及后交叉韌帶等緊密包容，而重建韌帶如果與骨道壁邊緣、髁間窩頂部及外側壁等部位發生撞擊，極有可能導致其受損；一般，重建韌帶位置在脛骨骨道內口稍偏後外部，在股骨骨道內口稍偏前下部，因此骨道的中心點並非重建ACL的中心點，將骨道中心點定在解剖中心點存在爭議。我們在臨床工作與相關研究中針對上述問題對手術技術進行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手術的效果。ACL重建術后，相當多患者的膝關節運動功能得到有效改善，一些運動員可重返賽場並取得世界冠軍。
二、ACL損傷的基礎知識：病因預防、癥狀及相關檢查
1.病因及預防
一般外傷性疾患很少講病因，原因很簡單：病因就是外傷！但是，運動醫學的理念不能僅僅聚焦在ACL損傷后的治療，還應該著眼其損傷的預防。在生物學技術、材料技術與臨床手術完美結合之前，重建的韌帶都不可能宛如天然！所以，我們最重要的任務之一還是盡量從損傷機制入手。因為讓運動員擁有一根正常的ACL遠比給他重建一個要有意義的多！
先來看看ACL非接觸性損傷的機制（圖4）：A. 正常運動狀態的膝關節。B. 屈膝23°左右（一般小於30°）單腿負重，膝關節發生外翻，外側間室壓力增大，內側副韌帶緊張。C. 股四頭肌發力，脛骨前移，股骨外髁相對於外側脛骨平台後移（一般還認為身體重壓合併扭轉暴力使得股骨相對於固定住的脛骨發生外旋，同樣是股骨外髁相對於脛骨平台後移即脛骨相對於股骨內旋），ACL受此暴力發生斷裂（一般在損傷動作發生的40ms內）。D. ACL斷裂后，內側脛骨平台亦發生前移，脛骨相對於股骨外旋，外側間室複位（一部分ACL損傷患者核磁上所見股骨外髁與脛骨平台後緣的對吻骨挫傷即發生在此時）。
從上述ACL致傷過程可以看出，ACL非接觸性損傷時有下列因素：① 單腿落地，全足著地固定住脛骨。② 膝關節小角度屈曲。③ 膝關節發生外翻。④ 股四頭肌發力時，腘繩肌（主要是股二頭肌）未發生有效對抗，致使脛骨過度前移。
因此，ACL非接觸性損傷的預防措施：① 訓練運動員在落地時必須有足夠的前足支撐時間，大於40ms，這樣脛骨會在「可能致傷時間內」隨股骨移動，避免過度旋轉和過度前移。② 訓練運動員相對大屈膝角度著地，並控制外翻。③ 訓練運動員的腘繩肌（主要是股二頭肌）力量，使之與股四頭肌有效對抗。當然，ACL損傷的預防仍然是一個很值得研究和探索的課題，需要我們不懈的努力！
2.臨床癥狀
臨床癥狀分為三類：①ACL的專有損傷癥狀，這一點在下面詳細講述。②合併半月板、軟骨或者其它韌帶損傷時，可表現為膝關節疼痛、彈響、交鎖或者相應韌帶的特有表現（請見「一、ACL損傷概述」）。③膝關節非正常狀態表現，大部分患者可有膝關節周圍肌肉萎縮尤其表現為股四頭肌的萎縮。
ACL損傷的急性期癥狀：①膝關節疼痛，位於關節內部，患者可因膝關節劇烈疼痛而不敢活動，部分患者疼痛輕微可行走甚至可繼續小量運動。②膝關節腫脹，一般發生於膝關節扭傷的數分鐘至3小時內。③膝關節伸直受限，ACL斷裂后韌帶殘端翻轉至髁間窩前方產生炎症刺激。部分患者因半月板損傷可致伸直或屈曲受限。合併內側副韌帶損傷有時也表現為伸直受限。④膝關節不穩，部分患者在傷時感覺到膝關節內錯動一下（有的會聞及伴隨響聲），傷后1-2周左右在恢復行走時可開始感覺膝關節有晃動感。⑤膝關節活動度受限，多因創傷性滑膜炎導致膝關節腫脹和疼痛引起。
ACL損傷超過6周屬陳舊性，陳舊性ACL斷裂多有不穩癥狀，不穩表現為下列3種程度：①嚴重不穩：ACL合併膝關節肌肉代償差導致，表現為日常生活中行走或慢跑時即可感覺到膝關節有錯動感，這種錯動感一般表現為膝關節的股骨和脛骨的左右錯動。②中度不穩：ACL斷裂合併肌肉適度代償，表現為不敢加速快跑，快跑時不敢急停、急轉。③輕度不穩：ACL斷裂合併肌肉較好代償，表現為可從事一般的運動，患者可以跑動，帶球，但是比賽中的一些動作如跳起單足落地、以患側下肢支撐用健側足射門等動作不能完成，或者完成時需要一個反應時間（前交叉韌帶與膝關節周圍肌肉的反射通路中斷，需要經過大腦建立新的反射）。不論患者表現為哪種不穩，膝關節在運動或生活中易反覆扭傷也是ACL斷裂的標誌性臨床表現。
3.臨床檢查
①體格檢查，也稱之為查體。一般有三個手法：⑴屈膝90°前抽屜試驗（anterior drawer test, ADT, 圖5）。患者平躺，屈膝90°，雙足底平放於床面，檢查者坐在患者足面，向前拉脛骨，如有移位則提示ACL損傷。需要注意的是，查體前應該先觀察脛骨結節是否塌陷，先查后抽屜試驗以防漏診后交叉韌帶損傷。⑵Lachman試驗（圖6）。患者平躺，屈膝20°-30°，檢查者以左手握住右膝大腿遠端，右手握住右膝小腿近端，將小腿向前平拉，如有鬆弛則提示ACL損傷。此試驗強調抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端時，正常的ACL會阻止脛骨過度前移，此時右手會感覺小腿突然被拽住。ACL完全斷裂患者自然沒有抵抗感，部分斷裂患者或者韌帶斷端有粘連時可能會感覺到抵抗，但弱，與正常抵抗感不同。⑶軸移試驗（pivot shift test，PST, 圖7）。檢查者使小腿內旋外翻，附加軸嚮應力，將膝關節由伸直向屈曲活動。ACL斷裂的患者在膝關節伸直時脛骨相對於股骨在正常位置；輕度屈曲時，脛骨向前半脫位（此時不易察覺）；繼續屈曲至30°左右，脛骨複位，貌似股骨「向前半脫位」（此時易觀察）。作者認為，ACL損傷最有效的查體是Lachman試驗，對於不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°檢查，體會抵抗感和鬆弛程度。部分患者可出現ADT假陰性。至於PST，一方面陰性率較高（患者稍有緊張即不便檢查）；另一方面是小負荷模擬損傷動作，部分患者會有不適，一般為術后評價效果的檢測手段。
②X片檢查。對於膝關節扭傷合併腫脹或不適的患者，臨床醫生一般會建議做X線檢查。當然，絕大部分ACL損傷的患者的膝關節X片會表現為正常。部分合併有外側關節囊脛骨端撕脫骨折的患者可以看到Segond骨折（圖8），此骨折是ACL損傷的特有徵象。
③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL斷裂的診斷不難，有經驗的運動創傷專科醫生僅靠查體即可診斷絕大部分此類損傷。如果醫生考慮ACL斷裂，一般會建議患者行MRI檢查。ACL損傷的MRI徵象有兩種：⑴直接徵象。MRI片上可以見到ACL實質部或者近上止點處撕裂（圖9）。⑵間接徵象。股骨外髁及外側脛骨平台後緣骨挫傷（請見「非接觸性ACL損傷機制」，圖10）。MRI檢查的目的在於：1.確診ACL損傷，為手術治療提供診斷證據。部分陳舊ACL損傷，因其上止點粘連於髁間窩側壁等部位，有時會給醫生查體造成假象，容易誤診為未斷或部分斷裂，MRI檢查有助於明確這種情況。2.明確有無關節軟骨、半月板等其它膝關節結構的損傷，在手術之前做好充分準備。必須說明的是，不同級別的MRI的成像效果不同，不同拍攝者的成像水平有差異，不同水平的放射科醫生閱片結果不一，所以建議患者到門診就診或者在網上諮詢時直接提供MRI而不是報告。
三、ACL損傷的主要治療方法
ACL斷裂一般需要手術治療，即關節鏡下ACL重建術。目前的主流技術仍然是用自體腘繩肌腱作移植物行關節鏡下ACL重建，技術成熟，臨床效果可靠。重建手術所用自體腘繩肌腱是大腿內側的兩根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（圖11，肌腱取全長、全段），手術醫生用一個長約3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在脛骨和股骨上鑽制骨道，然後將肌腱移植入關節腔及兩端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的兩端用內固定裝置固定（圖12）。這種固定裝置根據手術的需要採用，一般為可吸收釘和金屬釘聯合固定。內固定是否要取出主要取決於內固定的部位有無異物反應，術后內固定部位沒有疼痛等可不必再次手術取出。術後患者一般休息3-4周可根據醫生建議重返辦公室工作。康復程序順利的患者，術后1月內可拄拐行走，3月後去夾板正常行走，4-5月學習慢跑，術後半年根據肌力恢復情況可進行一般的體育運動和快跑，術后10-12月對抗性的體育運動。
部分患者會關心單束和雙束臨床效果的差別，這一點在臨床上仍然存在爭議，原來堅持單束的現在還在堅持，原來主張雙束的現在分為兩類：一類仍然在孜孜以求，一類回歸單束技術。但是真正的解剖重建應該向著生物學的方向發展，尚需突破移植物和移植物-骨癒合的瓶頸。
四、ACL重建手術指征及時機
年輕患者確診ACL損傷后，具備下列任何一項均需接受ACL重建手術：①膝關節反覆扭傷。②有膝關節不穩感（請見「ACL損傷的臨床癥狀」之關於不穩的分級）。③合併膝關節半月板或其它重要穩定結構損傷。④有明確膝關節軟骨損傷需要修復者。
不需要韌帶重建手術治療的病人：①無上述手術指征，且無關節不穩。②在醫生建議下急性期（一般在傷后2周內）戴支具或者石膏保守治療韌帶癒合的患者。③韌帶斷裂多年，軟骨損傷非常嚴重，要根據具體情況採取其它治療措施。
重建手術時機：①單純ACL斷裂患者，急性期過後，關節基本消腫、關節活動度基本正常后即可接受手術。如果暫時不能手術，在急性期后應該去掉制動性支具，恢復正常行走，勤練肌力，以防肌肉萎縮。②合併可縫合的半月板損傷或需要修復的軟骨損傷（醫生判斷），急性期過後儘早手術，以爭取半月板或軟骨的修復機會，最好不要超過3個月。③第二點中，如果有交鎖癥狀，爭取在3周內手術，以防止術后關節功能鍛煉困難。④合併有需要縫合的內、外側副韌帶損傷，最好在2周內手術，過了急性期，上述韌帶基本無法縫合，額外重建的效果不如縫合，且創傷、花費都要更大。
五、ACL損傷的特殊病例
1.或許可以保守治療的病例
值得注意的是，相當少的一部分患者ACL斷裂后因肌肉代償等種種因素，臨床上沒有不穩的癥狀。臨床醫生面對此類患者時，須慎重選擇ACL重建手術。另外，筆者門診有4例患者急性ACL損傷表現為滑膜內撕裂，MRI上表現為韌帶整體腫脹，但斷端對位尚可（圖13），試行保守治療。這4例患者在保守後半年左右重返運動，膝關節穩定性好，其中接受了MRI檢查的患者ACL形態基本正常（圖14）。只是病例較少，不能說明全部。傷后保守治療6周左右，患者即可屈膝至正常，此時通過查體等可判斷韌帶有無癒合，若無癒合傾向，可選擇手術治療，不耽誤手術時機。保守治療期間有夾板保護，患膝也不會發生繼發損傷。
2.青少年ACL重建
部分青少年骨骺未閉，手術中鑽制骨道穿過骺板在理論上可能會影響骨的生長。但是，如果青少年ACL斷裂不手術，等到生長發育期完成後再手術，膝關節會不可避免的發生退變，還會導致半月板撕裂等併發症，等待時間越長的，這種併發症越嚴重。實際上，下列情況行ACL重建據文獻報道不會影響生長發育：①Tanner分期在3期以上。②脛骨舌狀骨骺後方及股骨遠端有部分閉合者。③移植物直徑在7mm及以下。重建時應注意：①重建所用骨塊（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②門形釘不要橫跨骨骺。③重建韌帶不可過緊固定。
當然，醫生和相關患者還是應該對此方面的生長發育影響有心理準備，報道的發生率低並不意味著絕無影響。
3.「沒有癥狀的患者」
部分患者因膝關節不穩癥狀不典型，即不穩分級中的2-3級，步行、上下樓甚至一般的慢跑都可能沒有癥狀，加之膝關節無明顯疼痛（一般在急性期過後半年到1年以內，臨床上也有部分病例在10-16年以上才有癥狀），認為自己沒有必要治療。其實這是不對的。作者有幾個病例，ACL斷裂后可以進行一般性運動，只是感覺運動功能有所下降，傷后數年行韌帶重建手術，發現髁間窩已經增生狹窄、骨贅形成，髕股關節軟骨損傷嚴重，半月板損傷后自行磨損成形（這是導致其癥狀不明顯的原因之一）。近來作者也發現，ACL斷裂后再次損傷，半月板提籃損傷的概率增加，增加了術后康復難度及半月板切除的風險。此時重建的手術效果遠不如及時重建，而且極有可能喪失半月板縫合及軟骨修復的機會。
六、重建手術的相關問題
1.術前準備
ACL急性損傷，如果腫脹，應該用厚棉墊對受傷的膝關節及近端、遠端10cm左右區域進行加壓包紮；部分明顯腫脹患者，應由醫生決定是否穿刺抽出部分積血后再加壓包紮。休息3-4天後，應積極進行功能練習，應該盡量在手術前將膝關節的伸直和屈膝功能練習到正常，否則，術后的膝關節活動度練習會相對困難。在確診ACL斷裂后等待手術床位期間，除了功能練習和肌力練習外，需要保護好膝關節（急性期戴夾板，急性期過後戴護膝），避免長時間的行走及體育運動，以免因膝關節不穩而產生繼發損傷。另外注意避免患上感冒、腹瀉等感染性疾患，保護好膝關節皮膚，防止蚊蟲叮咬及抓撓破損。
2.ACL手術費用
目前，北醫三院運動醫學研究所ACL手術住院費用一般在25,000-30,000元人民幣左右，如果合併半月板縫合手術，因自費材料的原因，費用會有所增加（現在半月板縫合針較為昂貴，一個為4,000多元）。
3.ACL手術的風險
我們經常跟患者交代的就是術后感染風險。國外文獻報道其發生率為0.14～1.70%，我所曾回顧了3638例ACL重建患者，術后感染為16例，比率為0.44％。在此建議患者一定要注意術前術后衛生，戒煙戒酒，避免感冒及胃腸道感染，避免蚊蟲叮咬。平時體質較差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在術前跟醫生溝通，及時獲得有效的建議和對應措施，萬不可因為床位難等，等到通知住院卻隱瞞病情，置自己於術后感染的危險境地！關節強直和粘連通常是由於術后康復不及時、不正確造成的，ACL重建術后第1天就要開始壓直練習，術后第4-7天就應該進行關節屈伸練習，伸屈有困難要及時就診，術后一個月屈膝不足90°一定要取得醫生的幫助。此外，要防止嚴重併發症發生：如果傷后老是坐卧不動，可能會發生嚴重的深靜脈血拴形成，導致生命危險。我所曾有一名20多歲患者，手術后長期坐著看電腦，發生了這種不幸。
4.ACL術后康復的注意事項
北醫三院運動醫學研究所的ACL重建術後患者都會收到一份《ACL重建術后康復方案》，上面詳細列舉了術后各個時間段的康復內容。事實上，即便有這個康復計劃，患者朋友還是會遇到很多問題和困擾。在門診複查和術後患者電話諮詢中，我發現了不少問題，現將此類問題做一總結並提出注意事項，以供參考。
①術后常見癥狀
⑴後方疼痛
現在ACL重建的主流技術是用自體腘繩肌腱。術后的這種疼痛一般為取腱時取腱器造成皮下組織、深筋膜等損傷引起，表現為大腿後方或者膝關節後方疼痛。此類疼痛一般持續至術后1周左右，也有患者根本就沒有此類疼痛。有時會有少量出血滲至皮下也會有刺激從而產生疼痛。患者可以自己觀察，若看到大腿後方或者膝關節後方的皮下有淤血（可以用熱毛巾熱敷，每天2-3次，每次5分鐘），輕度壓痛，沒有明顯腫脹，就是正常現象。
⑵體溫升高
術后體溫輕度升高，在38℃以內，持續不過4天，一般為術后吸收熱，屬正常情況。如果體溫超過38℃或體溫儘管在37.5℃左右但持續時間大於4天，要警惕術后感染或呼吸道等感染，需儘快就醫。
⑶關節腫脹
ACL重建術后膝關節一般都會有腫脹，因軟骨等損傷的程度不同，腫脹的程度也不一樣。一般來說，肌力練習較認真、效果好的患者在術后4-6周腫脹就會好轉，一般在術后3個月內可以消腫，如果軟骨損傷較重，術后6-8個月甚至持續數年膝關節間歇性腫脹的患者也有。一般建議3個月以上膝關節沒有消腫的患者要及時就醫。膝關節腫脹一般為積液引起，若感覺膝關節腫脹很明顯、張力很大（有時會伴有體溫升高），應看門診，由手術醫生根據情況決定是否要穿刺抽液及加壓包紮等。3個月以內的輕度腫脹，若正在進行膝關節屈膝等角度康復，可加強冰敷（詳見後述）。若膝關節活動度已經恢復，可以外用關節洗葯、口服扶他林等進行消炎，同時加強膝關節肌力練習（詳見後述）。
⑷內踝淤血
重建ACL取腱處或者骨道口會有少量出血，出血量若在20-30ml以上則不能在其附近吸收。不能吸收的出血會沿著皮下與深筋膜之間的間隙向下流之內踝處停留，慢慢滲出，在皮下形成青紫等淤血的表現，按之有輕度疼痛。這種現象一般在術后7-10天出現，持續3-4周。有時淤血也會在脛骨前方或者表現為脛骨前方的腫脹等，可局部熱敷（前述熱毛巾法）、加強踝泵練習，抬高患肢，促進其吸收。
⑸皮膚麻木
這種麻木的特殊區域是取腱切口的前下外側或者小腿內側，其它區域麻木需就醫。此類皮膚麻木的原因為取腘繩肌腱時隱神經損傷，有臨床研究認為取腱時用斜切口可以減少隱神經的損傷，但仍不能有效避免。這種麻木不會對患者的生活造成影響，但是會引起輕度不適或恐慌。大部分麻木感在術后3個月-6個月恢復，恢復初期可有局部皮膚的蟲咬感或者發癢的感覺，不必擔心；有的要延續到術后1年左右才可恢復。
⑹行走不利
所謂行走不利即是行走時有「瘸」的現象。一般多見於術后膝關節伸直受限，術后早期有些患者往往注重於屈膝練習，伸直往往差3-5°，這樣患者在行走時患膝會「拖後腿」，造成瘸的現象。這種情況應該到門診找手術醫生，由醫生除外其它導致膝關節伸直受限的原因后及時加強伸直練習，不能耽誤。還有兩種情況：一是患膝關節周圍肌肉萎縮，解決方法是加強力量練習。二是合併軟骨修復、半月板縫合等手術，負重行走較一般重建手術延後，解決方法是適當增加行走時間，找雙下肢平衡的感覺。
行走不利的另外一個常見現象是膝關節屈伸時靈活度不夠，這種情形一般在術后6-8周左右膝關節活動度接近正常后表現尤其明顯，與患者此時的期望值較高有關。正常的靈活度不夠一般在活動後會有好轉，術后5個月左右時，膝關節的靈活度一般會完全恢復正常。
②康復時的常見問題及注意事項
⑴支具佩帶
北醫三院運動醫學研究所的ACL術后佩帶支具俗稱「彎夾板」。夾板的使用一般需嚴格按照康復要求進行，第一個月24小時佩帶，第二個月晚上睡覺時可拆下，第三個月出門行走時需佩帶。有些膝關節肌肉力量較好的患者，應由醫生決定是否提前結束夾板的使用。夾板的主要作用是維持膝關節的穩定，保護重建韌帶，避免使其受到意外傷害；當然，保護過度了，膝關節肌肉就會萎縮，這兩者之間的權衡須與醫生商討。
佩帶支具的常見問題是「下墜」。解決的經驗來自患者：用一摺疊毛巾包繞內踝上方一周，然後將最下方的尼龍搭扣在毛巾上裹緊，依次從下往上繫緊尼龍搭扣。
⑵屈膝練習
屈膝時會產生疼痛，因人而異。一些對關節囊張力改變比較敏感的患者，會感覺到膝關節后外側疼痛，次之是膝關節內側疼痛，這是因為前交叉韌帶重建固定后短期內，脛骨處於輕度的外旋狀態，這種情況會隨著屈膝練習的進展、前交叉韌帶癒合以及關節囊的適應而逐步好轉。同時行半月板縫合、內側副韌帶等膝關節其它穩定結構修復手術的患者，屈膝會有一些困難，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝練習時，從伸直到既定屈膝角度不要太快，一般進行時間為10-20分鐘，到了既定角度，要停留3-5分鐘，停留時即可開始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝關節上、內、外肌肉，感知其僵硬程度並與對側做對比，若有僵硬，可自行按摩使之放鬆。
部分患者不適應一日一練，可由醫生視情況採取每兩日一屈膝甚至每三日一屈膝的情況。一般來說，屈膝過度導致膝關節肌肉及關節囊嚴重腫脹或者發硬的情況下，一定要杜絕暴力推拿，最好休息2-3天並及時就醫。
屈膝練習最重要的就是放鬆，有的患者放鬆很好，屈膝就會很順利，屈膝時疼痛輕微，屈膝完畢疼痛即止。有的患者比較緊張，主要是怕痛，屈膝就會有困難。后一類患者如果較長時間都不能學會放鬆，導致屈膝進程過緩，主要表現為每次屈膝時都會「很痛」，屈膝之後膝關節的疼痛時間大於5分鐘，需及時求助手術醫生。前一類患者也不要操之過急，屈膝進程太快，尤其是術后6周左右時，易使重建韌帶發生鬆弛。需要注意的是，術后6周時，部分患者自我感覺很好，能夠戴著支具或者不佩戴支具進行慢跑或快跑等，很是危險。
⑶學會冰敷
冰敷與屈膝進程密切相關。屈膝時及屈膝后均要冰敷。
準備冰袋：超市購物的大塑料袋，內裝水600ml-800ml，置入冰塊，冰塊與水的比例約1:1，上述冰水混合物的量可根據膝關節大小自行調整。紮緊袋口，盡量排除口袋內空氣，這樣冰袋容易貼服。冰敷部位：膝關節前下脂肪墊部位、內外側。屈膝練習時疼痛的部位一定要納入冰敷。注意事項：冰袋與皮膚之間用一毛巾相隔；術后不久的患者，傷口有敷料覆蓋，冰敷時須將敷料拆除一部分，保留1-2層紗布（代替前述「毛巾」）即可，紗布與冰袋之間可放置一層保鮮膜防水；每次冰敷持續20分鐘左右，頭次冰敷可能要持續25-30分鐘，這樣會感覺到整個關節內部都「涼透」；皮膚冰痛持續5分鐘要停止冰敷，防止凍傷；兩次冰敷間隔40-60分鐘，一次屈膝練習后冰敷3-6次；根據次日膝關節腫脹的程度調整冰敷的次數，逐漸掌握適應自己的冰敷次數，屈膝練習期間以膝關節輕度腫脹（可在複查時讓醫生協助判斷）或者不腫為宜。
⑷靜蹲練習
靜蹲不僅可以練習膝關節周圍的肌肉力量，正確的靜蹲姿勢及時長對腰椎、頸椎等都有好處。正確的靜蹲姿勢康復方案中有，這裡所要強調的是：靜蹲之前一般要經歷一段時間直抬腿練習，注意增加直抬腿的時間和負荷（在小腿上加重物），作者推薦直抬腿將患膝肌肉力量達到正常的70-80%再進行靜蹲練習。一般來說，靜蹲時，初期後背可倚在牆上，讓牆分擔部分體重。膝關節屈曲角度不要太大，除了少數肌肉力量較強的患者，剛開始膝關節屈曲不要超過30°。超過30°后，身體也要離開牆面，軀幹部前傾30-40°，膝關節前方不過足尖，這樣腘繩肌的力量得以充分發揮，重建的前交叉韌帶基本不受張力。靜蹲時，除了膝關節肌肉緊張外，身體其餘部分均須放鬆。練習后，膝關節前方、內側肌肉疼痛是練習姿勢正確的有效證據。請注意，靜蹲后膝關節內疼痛加重是異常表現，會對膝關節造成損傷，加重髕股關節軟骨病變。凡出現這種情況，要注意改變方式：一是患膝肌肉力量改善不夠，要加強直抬腿練習。二是開始靜蹲時追求大角度，肌力達不到，髕股關節壓力大，所以要從小角度開始練習。靜蹲的時間必須要節節提高，不能停滯不前，這樣肌力才會順利增長。練習時可用種種娛樂方法來轉移疲勞，比如說看電視、電影，聽音樂、聽有聲小說等等。
⑸關節內響
部分患者會發現康復練習時膝關節內會有響聲，有些響聲較小，只能感覺到，有一些患者響聲較大，為明確的彈響。響聲的原因很多，半月板切除、脂肪墊區瘢痕化、肌肉萎縮都是ACL重建術后常見的彈響原因。這些，通過肌肉力量練習及關節活動適應性訓練都可以糾正，大部分患者發現彈響的時間為術后1個月左右，術后6個月左右就可漸趨消失。發現彈響后，需要注意的是，一要與醫生溝通，準確描述彈響發生的部位、頻率以及有無疼痛；二是膝關節活動時接近彈響角度速度要慢，避免快速刺激，若能避開則避開，千萬不要反覆嘗試彈響是否還存在。較少一部分患者關節內瘢痕不易軟化，若在術后2年仍有彈響並影響關節正常活動，建議與手術醫生溝通考慮進行二次關節鏡切除瘢痕。
需要說明的是，髕股關節軟骨損傷等是導致膝關節彈響的病理性臨床癥狀。這在手術記錄當中可以查閱，此類患者一般會伴有膝前區的疼痛、酸脹等不適，上下樓尤其明顯。有這些臨床表現的患者須經常與醫生溝通，及時獲得征對髕骨軟化症的治療措施。
(6)肌肉攣縮
術后6周左右，少數患者在作主動屈膝時會聞及大腿後方的響聲，隨之發現該部位「包塊」或者「凹陷」。此為半腱肌的肌腱被取后，肌肉主動收縮時缺乏遠端肌腱對抗，半腱肌本身與周圍肌肉等結構粘連不夠牢靠或者肌肉本身相對強壯導致。作者本人發現一例。我所醫生調查顯示此類情況發生率較低，此前有記憶的大概2-3例，但不排除有問題未就診者。因此，我推薦患者在手術8周后開始腘繩肌的力量練習。查閱文獻見一篇報道，23例患者中有2例發生半腱肌攣縮，其餘半腱肌腱可再生，術后的屈膝肌力有差異，但術后膝關節運動功能無顯著差異。發生此類問題后，建議患者首先找醫生門診檢查明確診斷以便消除心理恐懼，同時獲得及時有效的應對措施。
來源：好大夫在線
作者：北京大學第三醫院運動醫學研究所 馬勇
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