遇到CT陰性的蛛血該怎麼辦？
蛛網膜下腔出血(SAH)急診不少見，病情兇險，致殘率、致死率高，儘管近年來在神經內外科、影像科及介入科多學科協作下取得較大進展，但是，SAH的診療仍不盡如人意。
SAH診斷較簡單，在指南框架下操作，基本能確保無虞。
但「指南能讓庸醫不太庸，但不能讓良醫更良」。
如果SAH不按照套路出牌，該真么辦?
常規意義上的SAH，急查CT基本明確診斷。然而，其CT大致會有這樣的變化過程：起病12小時內頭顱CT敏感性約97%，24至48小時敏感性>90%;6d內降至57%～85%。亦有不同意見，認為SAH發病6小時后，CT敏感性下降至85.7%。可將其稱之為SAH的CT敏感性時間窗，雖然界限不是很明確。
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第一個問題：SAH患者是否可能出現頭顱CT平掃陰性？
這個，可以有。比如：
➤1.出血量少，經腦脊液循環很快稀釋，CT即無高密度影;
➤2.癥狀不典型，起病時間不明確，頭顱CT延遲;
➤3.非顱內SAH(這是今天的主旨內容);
➤4.假性SAH，比如腦靜脈竇血栓形成及原發性中樞神經系統血管炎等，皆可能出現類似SAH癥狀。
目前，SAH患者頭顱CT陰性的發生率不詳，臨床上確實不少見。
第二個問題：頭顱CT陰性，是否可排除蛛網膜下腔出血？
答案是否定的。頭顱CT陰性，而臨床高度懷疑SAH，則需行腰穿腦脊液檢查，如果腦脊液黃變或均勻一致血性，則明確SAH診斷。
反之，是否會出現CT陽性而腦脊液陰性的SAH?確實有報道，頭顱CT和MR均提示SAH，但是腦脊液檢查陰性。作者解釋可能原因為：一是出血量較小，在行腰穿檢查之前，出血尚未擴散到腰椎管內;二是腦脊液在顱內與椎管間存在交通障礙;三是軟腦膜上的血管破裂出血向腦實質擴散而未破入蛛網膜下腔。報道來自某附屬醫院，應該可信。
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有人可能會較真，是否可能出現CT與腦脊液均陰性的SAH，比如出血量少的時候?你猜!
第三個問題：頭顱CT陰性，擬診SAH該如何進一步檢查？
按照目前的指南流程，頭顱CT陰性，則進行腰穿腦脊液檢查，但屬於有創、有風險。好在現如今很多醫院都可以急診CTA了，無創、快捷。
研究認為：CTA對動脈瘤的敏感度為77%～100%，特異度79%～100%。然而，如此數據建立在SAH的病因是真性動脈瘤的基礎上，而且動脈瘤直徑<5mm，其檢出率大大降低。
據報道，以急性頭痛就診的患者，如果頭顱CT/CTA陰性，仍有1%的動脈瘤性SAH漏診率。因此，如果患者拒絕進一步檢查，仍需簽字需要腰穿檢查。
實際上，如果CTA未檢出問題，可行金標準DSA檢查。問題是，所謂金標準亦未必可靠。據研究，首次DSA陰性的患者大約佔20%～25%，1周后復行DSA，約有1%～2%患者發現之前未發現的動脈瘤。
畢竟，技術再好，也靠人腦，也依賴檢查者的經驗、水平。
第四個問題：如果SAH診斷明確，而頭顱CTA/DSA正常，怎麼辦？
分兩種情況：
❖其一，CT、CTA/DSA均正常，腦脊液血性，SAH明確;
❖其二，CT和腦脊液均陽性，CTA/DSA陰性，SAH亦明確。
此兩種情況，均具有迷惑性，後者尤甚，常導致誤診、延遲診斷。關於這方面的報道，中英文文獻都很多。選擇其中4個病例，來看看CT陰性或者DSA陰性的蛛血，是如何誤診的或診斷延遲的。
先看第1種情況的個案報道
患者1：
24歲男性，因「頭痛伴噁心、嘔吐18小時」於2008年11月入院。急診頭顱CT未見異常。既往發生過3次SAH(2006年3月、2007年4月與2008年5月)，2007年4月曾行DSA未見異常。查體：神清，頸抵抗，頦胸距4橫指，克氏征陰性。腰穿見均勻一致血性腦脊液。入院後行DSA未見異常。進一步行頸部血管造影未見異常。次日行頸胸腰段脊髓MRI示「胸2～3水平脊髓內及髓外硬膜下異常信號，考慮動靜脈畸形(AVM)」。
該患者反覆4次突發頭痛伴噁心、嘔吐，體征僅有腦膜刺激征，無脊髓癥狀。腰穿可見血性腦脊液，故多次被誤診為顱內SAH，兩次行全腦血管造影術及頸部血管造影均未見異常，前3次發病均沒有深究病因。
患者2：
28歲男性，因「頭痛5天」入院。活動中突發雙側顳部爆裂樣疼痛，伴噁心嘔吐。既往有腰痛及椎間盤脫出病史。查體：神清，頸抵抗，克氏征、布氏征陽性，余無特殊。入院後頭顱CT正常，腰穿見紅色均勻腦脊液，DSA未見異常。住院1個月後頭痛緩解，頸軟，出院。出院后3個月某晨，睡眠中再發頭痛、頸痛、頸部活動受限，無腰痛，即行頭顱CT檢查陰性，腰穿示血性腦脊液。入院后第3天行頭顱CTA檢查陰性，1個月後右下肢無力，始考慮「脊髓血管畸形」，即行胸段脊髓MR示：T9～T11節段AVM。
該患者反覆2次發作CT陰性SAH，且DSA正常，直到出現脊髓癥狀，方考慮脊髓病變，貽誤診斷。其實，第1次住院期間，患者持續頭痛、腰痛，伴腿部牽拉樣疼痛，腰椎X片正常，因「腰痛及椎間盤脫出」病史，麻痹大意，從而錯過蛛絲馬跡。
脊髓血管畸形，臨床表現變異度很大，極容易誤診。通常臨床表現為：突發的背痛、頸痛或肢痛，出血量多則出現截癱，並有膀胱功能障礙及腦膜刺激征，當出血進入顱內蛛網膜下腔可有意識障礙。如脊髓癥狀不明顯時，極易誤診為SAH。約有15%的脊髓血管畸形患者以SAH為首發癥狀，並可反覆發作。
再看第2種情況的個案報道
之所以說第2種類型更容易讓人迷惑，皆因顱內蛛血，更傾向於在顱內尋找病因，而放棄尋找脊髓病因。
患者3：
男性，33歲，因「頭痛伴噁心、嘔吐4小時」入院。患者勞動時突發劇烈頭痛伴噁心、嘔吐。發病當時有四肢無力，無意識障礙、排尿異常等。查體：神清，頸抵抗(+)，kemig征(+)，余無特殊。頭顱CT示雙側裂池及環池高密度影。入院診斷：SAH。入院當日行全腦DSA未見異常。10日後複查CT「蛛血吸收好轉」，臨床癥狀亦好轉。15日後，患者突發頸部向後枕部及肩部放射痛，左側肢體肌力下降為Ⅳ級，左側病理征陽性。行頸椎MRI，示頸4、5水平椎管內脊髓後方、前方及左側團塊狀血管流空影，考慮脊髓動靜脈畸形可能。
該患者表現為典型腦SAH，DSA陰性即放棄進一步病因;直到出現新的臨床癥狀，才進一步完善檢查明確診斷。
患者4：
51歲男性，突發頸痛和肢體麻木，其後意識混亂，很快進入深昏迷，併發生心臟驟停。心肺復甦后查頭顱CT示SAH(圖1a)。頭顱和頸椎MR未見異常。2小時后意識漸清，首次DSA未見明顯異常，只是右椎造影示大腦後動脈顯影不佳(圖1b)。4日後再行DSA，仍未發現異常，然而右椎造影顯示大腦後動脈血流改善(圖1c)。18日後第3次DSA，證實右側椎動脈起源的脊髓前動脈動脈瘤(圖1d)，位於C1水平，考慮為出血部位。發病後108天和269天兩次DSA，證實動脈瘤消失。
該病例為日本人報道，抓住蛛絲馬跡，鍥而不捨，終於明確蛛血的病因。
小結
脊髓型SAH發生率低，可能緣於低檢出率所致。常見的原因是脊髓動靜脈畸形(包括脊髓硬膜動靜脈瘺)，也見於動脈瘤、腫瘤、動脈硬化、血液病及脊髓空洞症。
據報道，約80%脊髓SAH可有腦部癥狀，頭痛佔70%，意識改變佔22%，且可為脊髓SAH首發癥狀。但是，腦部癥狀明顯時，常常掩蓋發病最初的其他脊髓癥狀，從而錯過蛛絲馬跡。因此，仍應該重視早期和繼發的臨床表現。
當SAH患者頭顱CT陰性或者CTA/DSA陰性時，不可滿足於所謂的病因不明。所謂病因不明，只是尚未被察覺而已，無法自圓其說或者技術手段未達到，便撰之以原因不詳。