JAAOS：陳舊性肘關節脫位的評估和治療

本文為作者原創翻譯，未經授權禁止轉載。

原文標題：Chronic Elbow Dislocation: Evaluation and Management

原文作者：Kenneth W. Donohue

原文出處：J Am Acad Orthop Surg；2016

一摘　要

陳舊性肘關節脫位指肘關節脫位持續2周以上，在此期間，軟組織和骨骼的變化可影響肘關節閉合複位，包括關節內組織纖維化，肱三頭肌、韌帶和關節囊的攣縮，也可能存在尺神經受累和關節內骨折。陳舊性肘關節脫位的治療具有挑戰性，沒有大量的臨床數據指導治療，外科醫生根據經驗診治，通常使用切開複位、外固定架固定，而肱三頭肌延長或側副韌帶重建仍有臨床爭議。成人肘關節脫位發病率僅次於肩關節脫位。

在美國，成人肘關節脫位估計每年7,000例，后脫位佔80%。而陳舊性肘脫位相對罕見，複位效果較差。在10歲以內的兒童中，肘關節是最常見的關節脫位，多為後外側脫位，通常伴隨骨折。一般來說，用於成人切開複位手術方式可用於兒童，而且，兒童不易發生僵硬，術后肘關節功能預后更好。

二評　估

評估肘關節脫位關鍵在於確定脫位時間，包括脫位的初發時間和嘗試複位的治療時間。陳舊性肘關節脫位不能與慢性肘關節不穩定相混淆，多次或複發性脫位以及關節不穩定提示側副韌帶功能不全，需要重建側副韌帶。陳舊性肘關節脫位意味著關節內纖維化和軟組織攣縮，需要清理和松解。陳舊性肘關節脫位患者具有不同程度的關節活動障礙。

在一項研究中，約20%的患者具有肘關節活動障礙，活動度明顯減小，故在術前評估肘關節主動和被動運動是非常重要的。被動屈曲受限可能與尺側副韌帶和肱三頭肌攣縮有關，也可能是關節內纖維化。術前屈曲程度與關節複位時肱三頭肌需要延長的長度有關。而且，複位時需要廣泛的軟組織松解。高達75%的患者存在異位骨化，手術治療時切除異位骨化可能導致關節不穩定。約15%的陳舊性肘關節脫位患者存在尺神經損傷情況，當脫位與內上髁骨折或肘關節屈曲外翻同時存在時，尺神經損傷尤為多見，橈神經，正中神經，前、后骨間神經損傷不太常見，但應進行評估。術前拍片應包括肘關節的正位，側位和斜位（圖1）

圖1：正位和側位放射拍片顯示4個月陳舊性后外側脫位時間的31歲的女性。CT成像與三維重建有助於確定關節內骨折，異位骨化或關節炎導致的脫位，冠狀面和橈骨頭的骨折存在於30%至40%的陳舊性肘關節脫位患者中。雖然一些陳舊性肘關節脫位可能適合切開複位，但可能導致關節畸形和創傷性關節炎。肘關節的MRI檢查對於患者的應用價值有限，因為大面積的瘢痕組織可降低相鄰結構的解析度。

三治　療

術前最重要的是評估患者健康狀況，複位目標和術后康復的意願。術前應該告訴患者病情的嚴重性，外科醫生需理解手術的複雜性、手術方式和手術效果。陳舊性肘關節脫位的手術治療需要松解關節囊和切除關節內的纖維化組織，以實現肘關節複位。尺神經需要移位，特別是患者術前存在屈曲功能障礙的情況下。外科醫生必須做好解決由於切開複位導致肘關節不穩定的準備，這可能涉及修復或重建側副韌帶和應用外固定架。在上肢關節痙攣患者中，使用外固定架或經關節Kirschner線臨時固定可能是處理肘關節不穩定最好的選擇。外科醫生需對肘關節損傷保持高度警惕性，必要時可行全肘關節成形術保證功能的恢復。

四方　法

用於肘關節切開複位最常用的手術方法是在Speed法和Paratricipital法中描述的肱三頭肌舌形瓣手術入路。Speed描述的方法通過切斷近端肱三頭肌肌腱作遠側的轉移皮瓣來完成。識別和松解尺神經，通過後關節囊進入關節。複位后，肱三頭肌以V-Y方式延長，這種方法需要固定關節促進肌腱癒合，保證術后關節功能恢復。而Paratricipital法在不破壞肱三頭肌肌腱的情況下進行關節複位，使用內外側皮瓣和後方皮膚切口，沿著肱三頭肌的外側邊緣分離，通過Kocher間隙進入關節，重建側副韌帶，在內側松解尺神經。Paratricipital法允許在關節穩定的情況下早期康復訓練。

五複位策略

陳舊性肘關節脫位可產生廣泛關節周圍纖維化。從橈骨切跡，冠狀窩和鷹嘴窩中去除關節內增生的肉芽組織。多位研究者發現複位需要松解側副韌帶或切除前後關節囊。Coulibaly等在22例患者中發現13例患者需要松解側副韌帶，8例患者需要延長肱三頭肌實現複位。Jupiter和Ring在5例陳舊性肘關節脫位患者中發現所有患者都松解肱動脈，肱橈肌，橈腕伸肌和肱骨遠端的肱三頭肌。屈肌、旋前肌起點有時出現異位骨化，Allende和Freytes在35例患者中描述了異位骨化並強調切除異位骨化對於關節複位是必不可少的，但也有報道了在不切除異位骨化的情況下成功複位。

1. 肱三頭肌延長

在治療陳舊性肘關節脫位時延長肱三頭肌。理論上，肱三頭肌延長可以促進關節複位，減少關節張力，增加術后屈曲程度。肱三頭肌延長的相對適應症包括肘關節脫位持續3個月，術中100%的肘關節屈曲和肘關節正位片上肱骨與鷹嘴之間的0.5cm的重疊。肱三頭肌延長是通過V-Y三頭肌成形術完成，也可使用跟腱同種異體移植或輔助滑片技術。Coulibaly等發現肱三頭肌延長與術前關節屈曲程度有關，肘關節脫位6個月的患者可行肱三頭肌延長。肱三頭肌適當活動效果可能優於V-Y肱三頭肌成形術。在對11例陳舊性肘關節脫位患者的研究中，Arafiles等報告稱，肱三頭肌延長可導致疼痛增加，康復困難，增加屈曲攣縮。Mahaisavariya等發現在70例接受肱三頭肌延長的患者在損傷后3個月有類似的併發症，34例未接受三頭肌延長的患者與36例接受V-Y肱三頭肌成形術的患者相比，屈曲攣縮較少，疼痛減輕，關節活動度增加。Lo和Chang研究，肱三頭肌適當活動糾正術中屈曲只有70°的肘關節脫位，1年後，患者關節活動度完全恢復。

2. 尺神經移位

Speed法或Paratricipital法包括松解和保護尺神經。尺神經移位的建議指征包括術前尺神經癥狀，神經纖維化或水腫，神經卡壓。Silva等對脫位時間平均為2年的患者進行尺神經移位。而Krishnamoorthy等對脫位平均10周的患者未行尺神經移位。臨床報道，神經麻痹是尺神經移位的主要術后併發症。

3. 穩定

糾正陳舊性肘關節脫位需要松解肘關節周圍軟組織。肘關節不穩定性發生在軟組織松解后，當前有多種方式解決這個問題。一些研究者選擇不修復側副韌帶，而是在2周到4周內複位肘關節。Mehta等人提倡松解側副韌帶而不是修復，防止過度修復導致關節僵硬。Kapukaya等人建議分離側副韌帶可以減輕因肱三頭肌延長導致的關節僵硬。Jupiter and Ring對5個患者進行治療時，修復了3個患者的側副韌帶和伸肌起點，但沒有正式修復任何患者的軟組織，使用外固定器為肘部提供額外的穩定性，允許早期關節活動。Morrey建議修復側副韌帶與應用外固定架同時進行。Ohno等人使用半腱肌和肌腱自體移植來重建兩側副韌帶，並結合鉸接外固定架。 Majima等人在三個慢性脫位病人中使用主韌帶修復和重建。必要時，用肱三頭肌肌腱自體移植重建肱三頭肌。Rubino等人使用異體半腱肌移植來重建患者的肱三頭肌來糾正5周以內的肘關節脫位。Majima和Rubino的研究中，患者肘部固定2周后，在鉸接外固定架使用時活動肘關節。

六治療步驟

年齡大於65歲的老年患者，肘關節置換術可以取代切開複位。Morrey提出，肘關節置換術可獲得更好的結果。Mighell等報道了在6例陳舊性脫位患者中應用肘關節成形術，患者年齡為51歲至76歲，平均65歲，脫位時間5周至52周，平均17周，平均隨訪58個月，平均功能評分是術前平均值的5.2倍，平均關節活動度從33分提高到121分，最常見的併發症是假體磨損。

研究發現側副韌帶的松解會使假體額外受力和加速磨損。年齡小於65歲年輕患者的治療包括關節固定術，關節牽引或關節成形術。肘關節融合通常針對手術失敗的患者。Ivo等報道了3名陳舊性脫位患者，年齡29到68歲，平均52歲，脫位4到16周，平均10周，使用固定器，其中2個患者的閉合複位，第3個患者行側向手術入路有限切開複位，隨訪32個月，平均Mayo肘關節功能指數得分從30分到93分，平均關節活動度從20分改善到107分。

Larson和Morrey報道了關節成形術作為肘關節脫位的搶救手術，該技術包括跟腱同種異體移植，副韌帶重建和使用關節外固定器。在38名患有創傷性關節炎患者治療中， Mayo肘關節功能指數得分從41提高到65，關節活動度從51度提高到97度，超過80%的患者效果滿意。但不要在術前關節不穩定或固定的內外翻畸形患者中使用關節成形術。

七作者心得

患者處於仰卧位，手臂置於胸前，全身麻醉生效后，選擇肘關節後方縱向切口，內、外側全厚皮瓣用於暴露肘關節，識別、松解和保護尺神經，若肘部長時間固定在伸展位，則需將尺神經向前移位，防止松解后牽拉尺神經，肘關節通過Paratricipital方法暴露，肱三頭肌長度保持不變，縱向切口在肱三頭肌肌腱的兩側，橫向切口沿Kocher間隔進行延伸，周圍肌肉與伸肌起點向前反射以暴露外側關節，內側切口延伸穿過通道以暴露內側關節，遠端肱三頭肌肌肉從后肱骨移出並根據需要沿內側和外側肌間隔松解，複位時需要釋放常見的伸肌起點，前後關節囊和兩側副韌帶，有必要松解一部分屈肌-旋前肌起點，充分地糾正關節間隙。首先松解內側結構，側副韌帶和關節囊從外上髁松解，這些結構通常被瘢痕組織包圍，分離時需要保護骨間后神經(圖2)。

圖2：術中照片顯示了paratricipital法入路肘關節手術。去除廣泛的肉芽組織暴露滑車(A)和鷹嘴(B)，尺神經、側副韌帶和伸肌起點(C)在肱骨松解。

圖3：術中照片顯示從內側上髁(B)松解尺骨旁側韌帶和屈肌旋前肌起點(A)，尺神經已經向前移位(未示出)。

在肘關節中去除多餘的纖維組織，松解內側結構，輕輕牽拉尺神經，從肱骨內上髁松解側副韌帶。如果側副韌帶不容易看到，可以從周圍瘢痕組織內松解。其次，必須實現肘關節的穩定性(圖4)。

圖4：術中照片顯示關節複位，尺神經在前皮下移位(箭頭)

只有限制肘關節活動度或阻止釋放的內、外側軟組織的解剖修復時，才能除去關節內的瘢痕組織或骨軟骨碎片(圖5)。

圖5：術中照片顯示關節複位(箭頭)，異位骨化從外上髁被去除。

對於3個月的陳舊性肘關節脫位患者，肱三頭肌延長不是必需的。我們盡量避免肱三頭肌延長，因為它與屈曲攣縮和關節活動度減少有關。在許多患者中，通過松解遠端肱三頭肌肌腱，可增加肱三頭肌的活動度。術中屈曲肘關節，松解周圍軟組織后，肱三頭肌以V-Y方式延長，使用鉸接的外固定器固定肘關節，適當的暴露確保不會傷害尺、橈神經以及周圍軟組織，鉸接的外部固定器固定到肱骨和尺骨上，術中不進行側副韌帶重建，但是，需修復韌帶和屈肌的起點(圖6)。

圖6：術中照片顯示鉸接外固定器固定肘關節，內側和外側肌肉起點和相關的副韌帶修復到肱骨內上髁。

縫合在外側髁和內上髁，在外固定器後進行尺神經移位。6周時取出外固定器，在全麻下探查肘關節，夾板固定肘關節1周，之後鉸接的Bledsoe支架再固定6周。對於兒童的治療方法是一樣的。

圖7：術后正位(A)和側位(B)肘關節拍片證明關節複位成功，鉸接的外固定器固定，在肱骨髁上中看到縫合錨。

圖8：正位(A)和側位(B)拍片顯示陳舊性關節脫位1個月持續時間在的8歲的男孩存在鷹嘴骨折畸形，全身麻醉下閉合複位欠佳。C：顯示側向paratricipital法入路進入肘關節的照片，通過Kocher的間隔向遠端延伸：肘肌(A)，伸肌橈側腕(B)。D：肘關節側位的術中照片顯示外側副韌帶和來自外上髁的伸肌起點(箭頭)的松解。E：內側手術的手術照片。尺神經(A)已經向前移位並且尺骨側副韌帶(B)已經從肱骨松解以糾正關節複位。屈肌-旋前肌原點保持原樣(C)。F：術中照片顯示放射性關節複位。鷹嘴骨折骨折畸形已經校正和固定0.062英寸(1.575毫米)克氏針。術后正位(G)和側位(H)拍片證明關節複位成功和鷹嘴骨折畸形得以矯正。

八結　果

大多數成年患者在切開複位后關節活動度可達100°，當肱三頭肌延長或肘關節固定2周時，活動度減少(表1)。術后屈曲攣縮較為常見，但不引起功能受限。輕度尺神經癥狀通常在神經移位后小時，但情況嚴重者，如肌無力，則不會恢復。術后最常見的併發症包括針道感染，骨折，異位骨化，尺神經炎和關節僵硬。切開複位后肘關節穩定性降低可能需要手術治療。

九綜上所述

陳舊性肘關節脫位的治療具有挑戰性，以及個體差異性，不是所有的病人適合手術治療，肘關節置換術適用於年齡大於65歲的高齡患者或者關節破壞嚴重者，醫生需對手術的複雜性有明確的認識，術前評估尤為關鍵，手術過程應逐步進行，術後患者需積极參与康復訓練。

譯者：都芳濤副主任醫師　聊城市第二人民醫院

校審：易誠青　主任醫師　上海市第一人民醫院

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