胸主動脈腔內隔絕術中若干問題（2）

（續前）

第三：術中是否要經過上肢動脈導管造影？

有相當多的術者不適用上肢動脈造影，主要是覺得需要消毒穿刺上肢動脈，一些術者對上肢動脈穿刺掌握不熟，一些是覺得這部分操作耽誤時間。其實，經上肢動脈穿刺，植入一個金標造影導管，可以在術中隨時做造影，可以大大提高手術的安全性。一些初學者，或新的手術團隊，在經過股動脈送入導管到升主動脈造影后，交換成加硬導絲，再送入支架輸送器，這個過程中，術者或助手又沒能控制好股動脈導絲的情況下，導絲有可能退到降主動脈，待重新送至升主時，可能走的是假腔，如果沒有鎖骨下動脈造影導管，就不能通過造影糾正，導致支架釋放到假腔。除了經過上肢動脈導管可以隨時造影外，對一些病例，發生支架移位的時候，也可以通過上肢動脈導管——尤其是左鎖骨下動脈導管進行補救，包括煙囪支架植入或牽拉覆膜支架前緣（圖1）。

圖1. 通過牽拉左鎖骨下動脈導管可以使支架前緣后移，開放左頸總動脈和左鎖骨下動脈

第四：左側肱動脈如何置管？

左側肱動脈置管一般通過穿刺肘部左肱動脈或左側橈動脈建立入路。心內科在穿刺腕關節處橈動脈方面最有心得，但該部位穿刺，會損失一部分操作長度，在個別累及雙側髂動脈的夾層患者，有時候經過下肢導管無法進入真腔，此時會需要經過上肢將導管送下來，建立一個到真腔的軌道，如果穿刺的是左肱動脈，100cm長的導管可能到達髂外動脈，而如果穿刺橈動脈，導管將只能到達腹主動脈下段，不能進入髂總動脈。一些術者擔心左肱動脈穿刺併發症，筆者的經驗認為肱動脈穿刺點應當集中在肘橫紋及其以下，該部位後方為肱骨內側髁（圖2），肘關節伸直狀態下動脈位置相對固定，可以確實壓迫。一些作者穿刺位置在肌間溝，此處肱動脈位置較深，後方肱骨骨幹，不易固定壓迫，容易發生假性動脈瘤。

圖2. 左肱動脈穿刺部位

第五：為什麼不提倡畫屏幕？

一些作者習慣只用肱動脈入路做造影，之後畫屏幕，根據屏幕標記釋放支架。須知人體主動脈是個軟組織，柔軟的造影導管在弓降部位對主動脈幾乎不產生變形的力量，而當我們送入特硬導絲時，纖細但鋼硬的導絲，會造成主動脈局部變形，當送入支架輸送裝置時，這種力量更大，將會使主動脈弓弧度拉開（圖3），從而對各個弓上分支的位置發生形變，此時如果沒有左鎖骨下動脈導管造影，僅憑藉之前經股動脈的導管造影釋放支架，就會在支架釋放后發現位置產生偏差，我們稱之為支架的相對移位。