胸主動脈腔內隔絕術中若干問題（1）

胸主動脈腔內隔絕術（thoracic endovascular aorticrepair，TEVAR）因其微創，併發症死亡率低，已經逐漸被接受作為主動脈夾層腔內治療的首選方案，這一技術已經在全國範圍內得到普及，許多基層醫院也能夠開展這種手術。但由於長時間以來一些操作沒有一個公認的規範，許多術者在入門過程中都會出現各種各樣的併發症，學習曲線總是在各地不斷重複。如何在前人基礎上少交學費，縮短學習曲線是這項技術普及過程中的一個問題。

我們就我們自己的一些經驗教訓，對一些問題作出闡釋。

首先：術前檢查做核磁還是做增強CT？

一些影像科醫生會建議做核磁，因為核磁可以做各個層面的重建，可以體現出假腔內血流。我們的觀點是有條件一定要做增強CT，目前絕大多數縣級醫院都有至少是64排CT機，一些醫院甚至更高級，完全具備做增強CT的條件。增強CT成像速度快，而且只要有適當的軟體，也都可以做各種角度的血管2D或3D重建，一些醫院甚至可以做出模擬血管鏡的影像，對於主動脈夾層患者來說可以精確顯示破口位置。而核磁成像速度慢，強磁場環境下，不能有金屬成分，對於胸背部劇烈疼痛或者病情危重的患者，監測搶救設備不能伴隨患者，患者疼痛或躁動的情況下，也不可能配合長時間保持一個姿勢完成檢查。所以，對疑似主動脈夾層患者，首選做增強CT。

圖1. 主動脈夾層的3D影像

圖2. CTA的模擬血管鏡成像（CT Virtual Endoscopy,CTVE）

第二：手術選擇的麻醉方式

許多醫院以外科或心外科為主開展TEVAR的時候，往往採用全麻，全麻的優點是術中患者不會動，不影響操作；造影時需要數字剪影的話，可以請麻醉醫師暫停呼吸，成像質量好；術中便於控制血壓，不必擔心血壓降得過低引起患者躁動；如發生支架移位遮蔽頸動脈的情況下，由於全麻，代謝率低，大腦有更好的耐受缺血的能力，可以為應急處理爭取到時間。缺點是，麻醉誘導和準備需要一些時間，在某些特定的情況下，如需要封閉左鎖骨下動脈，是否會導致腦缺血無法判斷，有的時候等到術後患者蘇醒才發現出現神經系統癥狀。我們以往就曾經有患者全麻術后回監護，2小時出現躁動，給與鎮靜，36小時離線拔管后發現患者已截癱。局麻的優點是無需前期準備可以立即開始手術，術後患者可以進食水，神經系統的癥狀可以迅速發現，及時處理。缺點是有時候麻醉不完全，患者有一定程度的疼痛感，需要患者的配合，但有相當一部分人，不會屏氣，會導致DSA成像不清楚，影響術中測量和判斷。