輸卵管積水手術的斟酌

輸卵管因素是不孕症患者選擇試管嬰兒治療的常見原因,而其中輸卵管積水佔據了相當大的比例。當生殖中心的醫生建議患者進行腹腔鏡手術切除或阻斷輸卵管時,往往患者會面臨一些顧慮和困擾。

一、做試管嬰兒不用通過輸卵管,為什麼之前還要做手術

輕度的輸卵管積水對體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠率的影響較小,但中-重度輸卵管積水的患者做試管嬰兒妊娠率降低,已經得到生殖醫學界的公認。

嚴重的輸卵管積水對IVF的負面影響包括:

①對胚胎機械性沖刷;

②對精卵及胚胎的毒性作用;

③子宮內膜對胚胎的容受性下降等。

圖:輸卵管積水

二、採用哪種處理方式處理輸卵管積水

改善輸卵管積水患者IVF結局的主要方法,是阻斷輸卵管炎性積水返流至宮腔。生殖中心的醫生會根據患者的輸卵管及盆腔粘連的情況、既往助孕結局、年齡和卵巢功能等,而個體化地推薦做輸卵管切除術、近端輸卵管阻斷術、輸卵管造口術等。

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1、對輸卵管病變較輕、形態和功能尚可者,應行腹腔鏡下輸卵管造口和成形術引流積水;

2、對於中重度積水或伴積膿、確無功能者,可在IVF前行腹腔鏡下患側輸卵管切除術,可徹底解決積水問題;

3、對中重度積水但輸卵管系膜較短或輸卵管卵巢粘連嚴重,估計行輸卵管切除術可能影響卵巢血供的情況,可行腹腔鏡下患側輸卵管近段阻斷術;

4、另外,Essure經宮腔輸卵管近端粘堵栓塞術,對有輸卵管手術禁忌證的IVF患者不失為一種選擇,但有效性有待進一步觀察;有的數據認為可能增加流產率。

5、輸卵管穿刺積水抽吸術可作為超促排卵過程新發積水的一種臨時處理方式。

圖:Essure輸卵管粘堵

三、腹腔鏡手術有哪些優點和風險

腹腔鏡是一種微小創傷的手術方式。在腹壁上打3~4個直徑0.5~1cm的小孔,使用內窺鏡和精密的手術器械在盆腔內進行手術操作,因為窺鏡的放大作用,所以手術野內的一些細節比其它種類的手術都看得清楚。並且由於是微創手術,腹腔鏡術后恢復起來較傳統手術快的多。

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和所有的手術一樣,腹腔鏡也存在一定的風險:如麻醉意外、血管和周圍臟器的損傷、感染、中轉開腹可能、氣體栓塞。大多數發生率很低,而術后肋下及肩膀疼痛等常見的併發症一般2~3天後會自行消失而不必治療。

圖:腹腔鏡手術

四、腹腔鏡手術處理輸卵管會降低卵巢功能嗎?

一般來說,輸卵管遠端造口是不影響卵巢血供和功能的,但輸卵管切除術或近端阻斷術是否影響卵巢血供和功能,不同經驗的手術醫生和中心會給出不同的結果。根據目前的臨床觀察和隨訪,輸卵管切除術和阻斷術,在一定程度上會減少患側卵巢的儲備卵泡數和獲卵數。對於卵巢功能明顯減退的患者,需要考慮到這個因素。

在臨床診療時,因輸卵管積水行手術治療時注意保護輸卵管系膜內的卵巢血供、神經,切除輸卵管時盡量貼近輸卵管,盡量少用電凝止血,並正確把握好電凝功率的大小及電凝時間,會大大減少手術對卵巢的影響。

圖:輸卵管切除術

對輸卵管系膜較短或輸卵管卵巢之間粘連嚴重,行輸卵管切除術可能影響卵巢血供的情況,不必強行切除,可行患側輸卵管遠端造口+近段阻斷術。

因為患者的輸卵管炎症進展,以及手術后的瘢痕原因,輸卵管炎性粘連常常會發展成積水。如果手術中處理不徹底,繼后發生輸卵管積水的局面就很尷尬了。反覆手術給患者帶來的損失是巨大的,但如果不再次手術,積水的困擾也使得試管嬰兒的結局不樂觀。這樣醫患就進入兩難境地。

所以在輸卵管積水或粘連的首次手術中,術前的告知是很重要的,需要和患者反覆討論輸卵管的去留問題,避免因患者不知情而做出的決定影響手術的效果和價值。

腹腔鏡是一個昂貴的手術,每一次手術的指征、效果、價值、性價比是需要綜合考慮的。輸卵管的去留決定是一個複雜問題,應該謹慎對待。

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