一文讀懂：沒有任何癥狀的高尿酸血症該不該治療？

一文讀懂：沒有任何癥狀的高尿酸血症該不該治療？

天津市泰達醫院李青

血液中的尿酸含量，男性超過420μmol/L(7.0mg/dl)，女性超過360μmol/L(6.0mg/dl)，就可診斷為高尿酸血症。

最近三十年，我國高尿酸血症呈逐年增多的趨勢，男性高於女性，經濟發達的城市和沿海地區高於其他地區，高發地區高尿酸血症的患病率高達23.5%，患病人群已經超過了糖尿病，接近了高血壓。這與該地區人們攝入過多含嘌呤高的海產品、動物內臟、肉類食品以及大量飲用啤酒等因素有關。

高尿酸血症導致痛風性關節炎、痛風石、腎結石、痛風性腎病和慢性腎功能衰竭，因此，高尿酸血症是繼「三高」（高血壓、高血糖、高血脂）之後被人們稱作「第四高」。「三高」應該積極的治療，這已經形成共識，高尿酸血症出現痛風性關節炎、痛風石、腎結石和腎臟病等情況也肯定需要治療，這也無可置疑。但是，大部分高尿酸血症不出現上述癥狀，這些無癥狀性高尿酸血症該不該治療呢？

一、高尿酸血症的危害

高尿酸血症是痛風發生的根本原因，隨著血尿酸水平的增高，痛風的患病率也逐漸升高。研究證實：血尿酸≥600μmol/L時痛風的發生率為30.5%，血尿酸<420μmol/L時痛風的發生率僅為0.6%；而血尿酸<420μmol/L時痛風發作的平均年齡為55歲，血尿酸≥520μmol/L時痛風發作的平均年齡為39歲。

對慢性腎臟病而言，血尿酸>392μmol/L，發生慢性腎衰的風險男性增加94%，女性增加420%。而且血尿酸每升高60μmol/L，發生急性腎衰的風險增加74%。

除了對關節、腎臟的危害之外，單純的高尿酸血症還有下列危害：

1、高血壓：高尿酸血症與高血壓相互影響，血尿酸水平是高血壓發病、發展的危險因素。據統計，血尿酸水平每增加60μmol，高血壓發生的風險增加15%～23%。

2、糖尿病：血尿酸水平增高可以增加2型糖尿病的患病風險，據國外一項持續10年針對4536例患者的研究發現，25%的糖尿病是因高尿酸所致。此外，糖尿病人血尿酸水平升高更容易發生糖尿病腎病。

3、冠心病：血尿酸水平每升高60μmol，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%，男性增加9%和17%，女性冠心病危險性增加48%。通過降尿酸治療可使心血管事件減少13%～29%。

4、腦卒中：高尿酸血症是我國人群缺血性卒中的獨立危險因素，可促進卒中發生，增加卒中后早期死亡及卒中複發。而有效降低血尿酸水平，可以減少缺血性卒中的發生及不良預后。

從以上諸多研究不難發現，即使不發生痛風性關節炎和腎臟病，單純的高尿酸血症也會導致高血壓、糖尿病、心梗和腦梗，並可使這些疾病的死亡率增加，而降尿酸治療可以從中獲益。

二、何時啟動降尿酸治療？降尿酸治療的目標是多少？

無癥狀性高尿酸血症並不是沒有危害，而降尿酸治療會從中獲益。但是，什麼時候開始降尿酸治療呢？

根據專家共識，下列情況就應該開始啟動降尿酸治療：

1、血尿酸>540μmol/L，就應該無條件降尿酸治療；

2、血尿酸>480μmol/L，如果既往有一次痛風發作，或者沒有痛風發作，但出現下列任何一項：尿酸性腎結石，腎小球濾過率≤60ml/min，高血壓，糖尿病，高脂血症，肥胖，冠心病，卒中，心功能不全等，也應該開始降尿酸治療；

3、既往痛風發作2次以上，或者有一次痛風發作，但同時合併以下任何一項：年齡<40歲，痛風石，尿酸性腎結石，腎小球濾過率≤60ml/min，高血壓，糖尿病，高脂血症，肥胖，冠心病，卒中，心功能不全等，無論血尿酸高低，也應該開始降尿酸治療；

降尿酸治療的血尿酸控制目標：

1、上述第一種情況，血尿酸應降至<420μmol/L；

2、第二、第三種情況，血尿酸應降至<360μmol/L，如果有嚴重的痛風（如痛風石、慢性痛風性關節炎、痛風頻繁發作），應更嚴格控制血尿酸<300μmol/L；

3、無論什麼情況，血尿酸都不建議降至180μmol/L以下。

三、目前常用的降尿酸藥物有哪些？如何選擇？

高尿酸血症的形成原因，20%是因為產生過多，80%是因為尿酸從腎臟排泄減少。所以，降尿酸藥物包括兩大類：減少尿酸生成，促進尿酸從腎臟排泄。

1、抑制尿酸合成：

在尿酸的生成因素中，20%來自於攝入高嘌呤食物，80%來自於自身細胞的分解代謝。也就是說，飲食因素只佔高尿酸血症很小一部分原因，所以，大部分人單純的靠飲食控制無法控制血尿酸水平達標。

常用的抑制尿酸合成的藥物是黃嘌呤氧化酶抑製劑，包括別嘌醇和非布司他。

(1)、別嘌醇：成人初始劑量50～100mg/天，最大劑量600mg/天。腎功能不全的患者應減量，腎小球濾過率≤60ml/min時劑量為50～100mg/d，腎小球濾過率≤30ml/min時應禁用。

別嘌醇可引起皮膚過敏及肝腎功能損傷，嚴重者可發生剝脫性皮炎。剝脫性皮炎是一種致死性的超敏反應，常發生在HLA-B*5801基因陽性者，同時應用噻嗪類利尿劑和腎功能不全者也易發生。HLA-B*5801基因在漢族人、韓國、泰國人中陽性率顯著高於白種人，推薦在服用別嘌醇治療前進行該基因篩查，陽性者禁用。

(2)、非布司他：初始劑量20～40mg/天，最大劑量80mg/天。對腎臟安全，輕中度腎功能不全無需減量，重度腎功能不全（腎小球濾過率≤30ml/min）時慎用。不良反應包括肝功能損害、噁心、皮疹等。

2、增加尿酸排泄的藥物：

苯溴馬隆：成人起始劑量25～50mg/天，最大劑量100mg/天，早餐后服用。對腎臟安全，腎小球濾過率20～60ml/min時，推薦50mg/天，腎小球濾過率<20ml/min時，或者尿酸性腎石症患者禁用。不良反應有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。

秋水仙鹼、激素、止痛藥是急性痛風性關節炎的治療藥物，沒有降尿酸作用；小蘇打片可以配合苯溴馬隆降尿酸，單獨使用也沒有降尿酸作用。

四、從高血壓的治療歷史看對降尿酸治療能否得到啟發？

富蘭克林·羅斯福是二戰期間的美國總統，是美國歷史上最受歡迎的總統之一，也是唯一一個連任四屆的美國總統。1945年4月12日，決定戰後世界格局的雅爾塔會議結束后第8周，因高血壓導致的腦溢血病逝在總統任上，年僅63歲。

我們看看羅斯福的血壓：1935年（53歲），136/78mmHg；1941年（59歲），188/105mmHg；1944年（62歲），諾曼底登陸時，226/118mmHg，競選總統時，200/100mmHg；1945（63歲）年，雅爾塔會議時260/150mmHg。

但他從未接受治療。

當時，醫學界一直將高血壓作為身體的一種代償機制，認為動脈硬化后，需要更高的血壓讓血液通過狹窄的血管，所以不應該干預。1949年出版的一部《心臟病學》，將不超過210/100mmHg的血壓定義為良性高血壓。所以，貴為科技最發達、實力最強大國家的一國之首，其高血壓從沒有使用任何藥物控制。

直到羅斯福去世三年後，他的繼任者杜魯門總統簽署了國家心臟法案，成立國家心臟研究所，並撥專款展開了心臟病流行病學研究——Framningham研究。研究證實，「高血壓和高膽固醇是心臟病的危險因素」、「高血壓是腦卒中的危險因素。「高血壓」不再被認為是符合生理的正常變化，而是一種疾病，必須得到有效、科學的控制與管理。

現在已經形成共識：為了防止併發症的發生，無論高血壓有沒有癥狀，都應該治療。而且對待高血壓，不但要治療，而且還要達標。