作者：金璿 鄧麗娟 王宵旰 丁寧 宋玉琴 朱軍

單位：北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所淋巴腫瘤科

朱軍教授，主任醫師，博士研究生導師。北京大學腫瘤醫院黨委書記，大內科主任，淋巴瘤科主任。

利妥昔單抗（RTX）是一種針對B細胞表面表達的CD20抗原的單克隆抗體，R-CHOP方案作為瀰漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的標準一線治療方案顯著改善了DLBCL預后。但仍有部分患者治療無效或有效后短期內複發。如何預測RTX的療效，篩選出免疫化學治療的優勢人群是個體化治療的重要內容。Fcγ受體（FcγR）是免疫球蛋白Fc段的特異性受體，是抗體依賴細胞介導細胞毒作用（ADCC)中的重要分子。研究顯示FcγR基因敲除小鼠對抗體介導的腫瘤抑制作用完全抵抗，提示ADCC是RTX的重要作用機制之一。ADCC效應的強弱與FcγRIIIa158V/F單核苷酸多態性有關，FcγRIIIa編碼基因的第559位核苷酸由Ｔ到Ｇ的變異導致其編碼的第158位氨基酸由苯丙氨酸（F）轉變為纈氨酸（V），研究表明V比F具有更高的親和力，導致FcγR與RTX的親和力改變，亦影響了FcγRIIIa基因的轉錄水平、CD16蛋白的表達及ADCC活性的強弱。因此，推測FcγRIIIa158V/F單核苷酸多態性是影響RTX療效發揮的重要因素。迄今為止，已有多項FcγRIIIa158V/F多態性與R-CHOP方案治療DLBCL患者的療效相關性的研究報道，但結果不盡相同。本研究檢測265例國人DLBCL患者FcγRIIIa158V/F多態性的分佈情況，進一步分析了該基因多態性與R-CHOP方案療效的關係。

資料與方法

一般資料

收集2007年9月至2012年12月在北京大學腫瘤醫院淋巴瘤科收治的DLBCL患者265例，均經組織病理學檢查明確診斷，其中男性123例，女性142例，年齡範圍15～90歲，中位年齡56.0歲；分子分型：生髮中心型（GCB）59例，非生髮中心型（non—GCB）177例，不詳29例；Ｂ癥狀：有88例，無177例；血清乳酸脫氫酶（LDH）：≤240IU/L143例，>240IU/L120例，不詳2例；β2微球蛋白：正常182例，升高63例，不詳20例；血沉（ESR）：正常93例，升高140例，不詳32例；國際預后指數（IPI）：0～2分178例，3～5分86例，不詳1例；非胃腸來源的淋巴瘤共215例，根據Ann-Arbor分期進行分期：Ⅰ期26例、Ⅱ期64例、Ⅲ期33例、Ⅳ期92例；原發胃腸道淋巴瘤50例，根據Lugano分期進行分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期19例、Ⅳ期25例；結外侵及部位：≤1個186例，>1個79例；Bcl-2表達：陽性107例，陰性42例，不詳116例；Ki—67表達：≤75%111例，>75%134例，不詳20例。選取同期本院檢驗科提供的80例健康體檢者的外周血為對照，其中男性48例，女性32例，年齡範圍21～56歲，中位年齡31.0歲。所有採集標本均獲本人知情同意。

治療方案

所有患者一線均接受中位6（1～8）個周期的R-CHOP或R-CHOPE方案，其中243例採用R-CHOP方案（其中8例未用蒽環類藥物)，16例採用R-CHOPE（RTX、環磷醯胺、阿黴素、長春新鹼、潑尼松、依託泊苷），2例採用R-CHOP聯合替尼泊苷，4例採用含大劑量甲氨蝶呤方案；39例接受受累區域放療，33例接受RTX維持治療，23例接受了大劑量化療聯合自體造血幹細胞移植術。

療效判斷

每2～3個周期治療後進行評效檢查，療效評價標準採用國際淋巴瘤工作組標準，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD)和疾病進展（PD），以CR＋PR計算總有效率（RR）。

隨訪

採用查閱門診、住院病歷及通過電話方式進行隨訪，治療完成後第一年每3個月隨訪1次，后每6個月隨訪1次至疾病進展，隨訪截止時間為2016年11月。無進展生存期（PFS）的定義為開始治療至淋巴瘤進展或任何原因引起的死亡，總生存期（OS）的定義為開始治療至任何原因的死亡或末次隨訪。

結果

FcγRIIIa158V/F基因型的分佈情況

265例患者共有V/V型27例（10.2%)，V/F型107例（40.4%)和F/F型131例（49.4%)，80例正常對照依次為9例（11.2%)、35例（43.8%)和36例（45.0%)。兩組基因型分佈的差異無統計學意義。經群體遺傳學Hardy-Weinberg平衡定律檢驗各基因型分佈的差異無統計學意義，符合Hardy-Weinberg平衡（P>0.05)。

FcγRIIIa158V/F基因型與DLBCL臨床病理特徵的關係

FcγRIIIa158V/F基因型分佈與年齡、B癥狀、LDH水平、β2微球蛋白水平、ESR、分期、包塊直徑、結內起病、單一病灶、結外侵及部位、Bcl-2表達、Ki-67表達、ECOG評分及分子分型均無關（P＞0.05），但與性別有關（P＜0.05）。 見表1。

FcγRIIIa158V/F基因型與DLBCL療效的關係

265例均可評價近期療效，其中CR165例、PR57例、SD1例和PD42例，RR為83.7%。FcγRIIIa158V/F不同基因型間療效的差異無統計學意義（P>0.05)，131例F/F基因型中CR76例、PR33例、SD1例和PD21例，RR為83.2%；107例F/V基因型中無SD患者，CR68例、PR22例和PD17例，RR為84.1%；27例V/V基因型中無SD患者，CR21例、PR2例和PD4例，RR為85.2%。進一步分析顯示無論是Ⅰ～Ⅱ期亞組還是Ⅲ～Ⅳ期亞組，F/F型與V/V及V/F型在RR上的差異均無統計學意義（P>0.05)。見表2。

FcγRIIIa158V/F基因型的生存分析

全組隨訪0.8～109.5個月，中位隨訪時間為60.7個月，全組的中位PFS和中位OS均未達，265例患者中103例（38.9%)出現疾病進展或複發，77例（29.1%)死亡。F/F基因型的5年無進展生存率為61.1%，V/V＋V/F基因型的5年無進展生存率為62.4%，差異無統計學意義（P＝0.757)。F/F基因型的5年總生存率為69.2%，V/V＋V/F型的5年總生存率為74.2%，差異無統計學意義（P＝0.278)。亞組分析顯示，在Ⅰ～Ⅱ期亞組中，F/F基因型和V/V＋V/F型的5年無進展生存率分別為85.9%和75.9%（P>0.05)；V/V＋V/F基因型的5年總生存率為94.7%，高於F/F基因型的77.3%，差異有統計學意義（P＝0.003)。Ⅲ～Ⅳ期亞組中，F/F基因型的5年無進展生存率和總生存率分別為44.7%和58.9%，與V/V＋V/F基因型的49.3%和62.9%相比，差異均無統計學意義（P>0.05)。見圖1。

Cox多因素分析

單因素分析顯示影響DLBCL患者OS的危險因素包括：年齡（HR＝0.587，P＝0.020)、Ｂ癥狀（HR＝1.680，P＝0.024)、LDH水平（HR＝0.384，P＝0.000)、血β2微球蛋白水平（HR＝0.450，P＝0.001)、分期（HR＝0.335，P＝0.000)、IPI評分（HR＝0.383，P＝0.0001)、結外侵及部位（HR＝0.434，P＝0.000)及分子分型（HR＝0.343，P＝0.005)。選取有差異因素及FcγRIIIa158V/F基因型進行Cox回歸多因素分析，結果顯示分期晚、β2微球蛋白水平升高、乳酸脫氫酶水平升高和分子分型為non—GCB型是不良預后因素（P＜0.05)。FcγRIIIa158V/F基因型不是DLBCL患者的獨立預后因素。見表3。

討論

R-CHOP方案是DLBCL患者的標準一線治療方案，關於FcγRIIIa基因多態性與DLBCL患者免疫治療效果關係的研究較多，但結果並不一致。截至目前Pubmed上檢索的相關Meta分析共3篇，均顯示FcγRIIIa158V/F基因型與DLBCL患者的RR和OS間無明顯相關性。僅Liu等的研究顯示在亞洲人群（共3項研究、276例患者)中含V/F＋V/V型的完全緩解率高於F/F型（OR＝2.5，95%CI＝1.04～5.98，P＝0.040)。本研究結果顯示，無論是RR，還是OS，均未發現全組人群各基因型間存在差異，與多數研究結果一致。但既往研究，從未有研究者按照臨床分期分層探討FcγRIIIa158V/F多態性與療效的關係。

與既往研究不同，本研究首次按分期進行亞組分析，儘管全組中療效與基因型分佈間的差異無統計學意義，但在早期（Ⅰ～Ⅱ期）DLBCL患者中不同基因型在RR及5年總生存率的差異有統計學意義，尤其是5年總生存率，含V基因型者明顯優於F/F型，而晚期（Ⅲ～Ⅳ期)亞組中不同基因型在RR及5年總生存率的差異無統計學意義。

RTX的作用機制複雜，除ADCC，補體依賴細胞毒作用（CDC）以及直接誘導凋亡/抗腫瘤細胞增殖作用也是重要的作用機制，到底何種機制發揮主要作用目前尚不可知。僅有在以ADCC為主要抗腫瘤機制的人群中，這條通路上的生物標誌物才有可能預測療效。基礎研究顯示RTX進入體內后同時激活抗體和補體系統，而活化的補體能夠抑制ADCC效應。在不同患者體內RTX可能通過不同作用機制發揮抗腫瘤作用的。補體活化與體內CD20的表達水平有關，故在DLBCL中低腫瘤負荷的患者，可能補體活化的程度相對低，除CDC通路殺傷腫瘤細胞作用減弱外，對ADCC的抑制作用也減弱，對於這部分患者ADCC可能是RTX的主要作用機制。

Mian等對1405例早期DLBCL患者的療效進行分析，5年總生存率為75%，其中接受RTX為基礎的免疫治療者254例，5年總生存率為85%；未應用RTX的1151例患者的5年總生存率為73%。本研究中115例早期DLBCL患者接受RTX為基礎的免疫化療，5年總生存率為85.9%，與國外報道一致。本組早期DLBCL患者中F/F型的5年總生存率僅為77.3%，與Mian等報道的單用化療患者的5年總生存率相近，提示早期F/F型DLBCL患者未能從聯合RTX治療中獲益。由此，根據本研究結果推測僅有部分DLBCL患者能從RTX免疫治療中獲益，FcγＲIIIa158V/F多態性檢測有助於篩選對RTX無明顯獲益的早期DLBCL患者。

RTX是第一個被批准用於腫瘤治療的單克隆抗體，也是最早開展FcγRIIIa158V/F與療效相關性研究的藥物。本研究首次報道了在早期DLBCL患者中，FcγＲIIIa158V/F基因多態性與含RTX方案一線治療方案總生存率相關，F/F型患者可能不能從聯合RTX治療中獲益。以上研究結果提示FcγRIIIa158V/F多態性可能在早期DLBCL患者中成為預測RTX免疫治療效果的生物標誌物，值得進一步深入研究。

節選自：臨床腫瘤學雜誌2017年5月第22卷第5期，FcγＲIIIa158V/F多態性與含利妥昔單抗方案一線治療瀰漫大B細胞淋巴瘤療效的關係