反覆咳嗽咳痰伴胸悶發熱，還可能是地霉病，你聽說過嗎？

患者沈某某，60歲，男性

【主訴】：

反覆咳嗽咳痰伴胸悶發熱2月余

【現病史】：

患者2月余前無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，不劇，咳黃色粘痰，伴胸悶氣急、畏寒發熱，體溫最高達39.8度，下午明顯，伴頭暈乏力、視物模糊，無皮膚鞏膜黃染，無腹痛腹脹等不適。予當地醫院住院治療，查血常規WBC5.9*10E9/L，N%77.4%，CRP 200mg/L，ESR140mm/h，

血氣分析PO2 69.6mmHg，PCO2 45.1mmHg抗O、腫瘤標誌物、類風濕、肝腎脂糖等未見明顯異常。

2009年8月11日肺部CT

治療后癥狀無明顯好轉，轉市中心醫院治療。2009.8.21肺部CT平掃示兩肺感染灶，以右肺為著，較前有所進展，局部胸膜增厚，右側少量胸腔積液

痰培養6次均提示頭狀地霉++~++++。肺功能示輕度限制性通氣功能障礙，彌散功能輕度降低，殘氣量正常。纖支鏡檢查右上葉各段粘膜分泌物較多，右中葉內側支見珊瑚樣白苔狀物，該管腔基本阻塞。病理示右中肺支氣管粘膜慢性炎。痰及纖支鏡毛刷找抗酸桿菌、脫落細胞陰性。先後予以齊佩能、穩可信、阿奇黴素、可倍、頭孢美唑針等抗菌治療。2009.8.29起予卡鉑芬凈抗真菌治療2周。2009.9.12起改伊曲康唑口服抗真菌治療。複查肺部CT示兩肺感染性病變對照前片吸收，患者病情好轉，體溫恢復正常，咳嗽咳痰、胸悶氣急不明顯

2009年9月5日CT

2009年9月15日CT

出院后口服伊曲康唑治療。2009.9.18複查肝功能：TB 38.8umol/l，DB 8.3umol/l，IB30.5umol/l。2009年10月2日左右患者出現反覆噁心、呃逆，伴皮膚鞏膜黃染，無明顯腹痛腹脹，無反酸噯氣。2009年10月8日至當地醫院就診查血生化：TB 79.1umol/l，DB 17.4umol/l，IB 61.7umol/l，予停伊曲康唑治療。複查肺部CT示病灶較前進展，PAP不能排除，右側胸膜增厚，為進一步診治，來我院急診。

2009年10月8日CT

【提示】

幾次CT對比：8月21比8月11明顯進展，經過治療后9月15比8月21明顯吸收，但20月8日比9月15日出現左肺新發病灶

【入院查體】

T 35.6度 P 52次/分 R 20次/分 BP 89/51mmHg

神志清，精神軟，皮膚鞏膜黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大，兩肺呼吸音低，未及明顯乾濕性羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，神經系統檢查陰性。

【初步診斷】

兩肺多發病變：真菌感染？

結締組織性疾病？

PAP?

【入院后輔助檢查】

氣管鏡檢查：右中葉支氣管內側段開口狹窄，周圍粘膜光滑。灌洗液非牛奶樣。 毛刷找抗酸陰性。

兩次痰培養頭狀地霉

肺功能檢查：中度混合性通氣功能障礙，一氧化碳彌散功能重度降低

2009年10月19日肺部CT：1、兩肺多發感染灶2、右肺門及縱隔多發淋巴結鈣化

再次氣管鏡檢查：右中葉支氣管內側支開口閉塞。毛刷培養頭狀地霉。病理示：粘膜慢性炎伴無定型物。

複查肺部CT（2009年10月27）

兩肺多發感染，對照09-10-19CT片，左肺下葉病灶有進展。

再次對比CT

最後診斷: 地霉病

【文獻複習】地霉病

地霉是一種腐生寄生性真菌，在自然界中廣泛存在，可自蔬菜、青草、土壤中分離出來，也可以在正常人的皮膚、粘膜、消化道、痰及糞便中分離出來，但不一定致病，只有當抵抗力下降時才能感染

地霉病是一種條件致病性感染疾病，常伴發於結核、糖尿病、白血病等消耗性疾病或伴發於化療后、骨髓移植、艾滋病或長期使用糖皮質激素者。一般由白地霉引起

地霉病包括：口腔粘膜受損；

支氣管地霉病：較常見，如慢性細菌性支氣管炎，有持久的咳嗽，咳粘液樣或膠凍樣痰，可帶血絲，伴低熱。肺底可聞及粗羅音。X線表現為瀰漫性支氣管周圍增厚，有時肺中部、底部有輕度浸潤斑點；

肺地霉病：也較常見。類似肺結核，慢性咳嗽，咳帶血絲的膿性粘痰，伴發熱。X線表現為肺部光滑緻密的浸潤斑，可伴薄壁空洞；

腸道地霉病

皮膚地霉病

地霉敗血症

治療：肺、支氣管地霉病：可口服碘化鉀或酮康唑溶液吸入療法。也可試用氟康唑、伊曲康唑等三唑類抗真菌藥物。國外有報道聯合使用伏立康唑和卡泊芬凈。

【本例患者後續治療】

大扶康 0.2 qd po。

2009年11月17日複查CT:兩肺多發感染，對照09-10-27CT片有好轉。

【提示】：地霉病是一種相對少見的真菌疾病。確診需要反覆多次的痰及下氣道分泌物的培養。地霉病的治療並不複雜，但治療過程中病情容易反覆。