FDA為氯吡格雷「平反」：長期使用氯吡格雷不會增加死亡風險

文┃趙明明 李國飛 肇麗梅

作者單位：中國醫科大學附屬盛京醫院藥學部

氯吡格雷是一種新型的噻吩吡啶類抗血小板藥物，主要用於預防和治療因血小板高聚集引起的心、腦及其他動脈循環障礙疾病。隨著氯吡格雷的廣泛應用，其療效和安全性問題受到各界關注，該藥物在心血管治療中的收益與風險評價值得臨床醫生深入研究與探討。

據報道，長期服用氯吡格雷進行治療的患者中，約有近25%的患者治療無效。並且，患者對氯吡格雷的反應性有較大個體差異，其抑制血小板聚集率從低於10%到接近100%，沒有明確的界限把患者絕對區分為有反應和無反應。通常把常規治療劑量氯吡格雷在血小板功能試驗中未能達到預期的抗血小板作用，從而使患者複發心血管事件的危險增加的現象稱為氯吡格雷代謝不良。大約2%〜14%患者存在氯吡格雷代謝不良，其具體比例在不同種族人群中不甚相同。2010年3月12日，FDA對氯吡格雷的說明書做出了第三次修訂意見，重點強調進行氯吡格雷代謝酶（CYP2C19）基因檢測的重要意義與可行性，以相應調整抗血小板的策略。

同年6月，美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟學會（AHA）專家小組對FDA發布的黑框警告做出解釋，解釋稱氯吡格雷對急性冠狀動脈綜合征療效確切，仍是重要的抗血栓藥物，同時提示臨床醫生應該慎重評估氯吡格雷在其代謝不良患者中的治療收益，並做出適宜的治療策略調整，如加大氯吡格雷使用量或是換用其他抗血栓藥物。

另一方面即為長期使用氯吡格雷的風險評估。美國FDA官網於2015年11月6日發布消息稱，使用抗血小板藥物氯吡格雷與阿司匹林超過一年，並不會增加或降低心血管疾病患者或有此種疾病進展風險者的全因死亡率，並且不會改變癌症死亡風險或發展為癌症的風險。FDA的這一公告是基於雙重抗血小板治療（Dual Antiplatelet Therapy，DAPT）試驗綜述，以及其他幾項關於氯吡格雷副作用的大型、長期臨床研究。FDA對56799名患者進行的這項薈萃分析表明，與短期（≤6個月）雙聯抗血小板藥物治療(阿司匹林+氯吡咯雷)相比，長期（≥12個月）治療並未顯示出患者全因死亡率的差異（6.6% vs 6.7%），癌症相關不良風險（4.0 % vs 4.2%）或癌症相關死亡（1.1 % vs 0.9%）也未升高。

FDA表示，患者不應該停止使用氯吡格雷或其他抗血小板藥物，因為一旦停葯其心臟病和血栓風險會增加。同時指出醫療人員在開始該治療時，應該權衡利弊。

此外，日本警示硫酸氯吡格雷的急性泛發性發疹性膿皰病風險。

日本厚生省（MHLW）和藥品與醫療器械管理局（PMDA）宣布修訂硫酸氯吡格雷（Plavix）和硫酸氯吡格雷/阿司匹林復方片（Complavin復方片）的藥品說明書，納入急性泛發性發疹性膿皰病的風險。

MHLW/PMDA聲明，在日本和其他國家接受硫酸氯吡格雷治療的患者中發現了急性泛發性發疹性膿皰病的病例，製藥廠商已對公司核心數據表（CCDS）進行了更新。基於專家意見和現有證據，MHLW/PMDA建議在藥品說明書「不良反應」部分的「臨床顯著不良反應」中應增加「急性泛發性發疹性膿皰病」的內容。

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