美國數據：局部晚期、複發性和轉移性前列腺癌的影像學表現

前列腺癌在美國發病率較高，且病程較長。因此，有效的診斷方法是很重要的。分子影像學與磁共振成像（MRI）可實現前列腺癌的可視化。正電子發射斷層掃描（PET）顯像劑目前仍然只能作為研究工具，但是，PET在初步診斷和檢測複發和轉移的前列腺癌的潛力是很可觀的。

介紹：

前列腺癌是美國男性癌症死亡的第二大病因。前列腺癌的病程具有高度可變性，因此臨床意義上（CS）及時和準確地檢測對前列腺癌的積極影響至關重要。雖然大多數被診斷為前列腺癌的男性不會因此死亡，但2016年美國約26120人將死於這一疾病。前列腺癌的發展病程很長。因此，準確檢測和有效治療有臨床意義（CS）的前列腺癌是一個重要的目標。手術、放療和雄激素剝奪療法（ADT）是治療局部前列腺癌的標準治療方法。雖然近年來發現轉移性疾病的方法非常多，包含新型雄激素合成抑製劑、疫苗、α粒子治療（鐳223 [ 223ra ]）和化療，但這些通常被認為是減緩疾病的進程，而不是治癒它。因此，及時準確的診斷前列腺癌意義重大。而早期檢測是指導成功治療和避免去勢抵抗性轉移性前列腺癌（CRPC）的關鍵。

影像學檢查在前列腺癌的檢測和管理中有作用。高解析度磁共振成像（MRI）的出現，結合超聲活檢，使診斷中度和高度風險的腫瘤（Gleason評分> 3 + 4）更加精準。多參數解剖和功能序列MRI已被引入作為定位前列腺癌的一種有效方法，目前已被廣泛採用。它也可以用於幫助前列腺癌分期。同時，使用正電子發射斷層掃描（PET）的分子成像在前列腺癌的使用也越來越多。PET適於評估早期生化複發和轉移性疾病，但很少用於初級診斷。氟脫氧葡萄糖（18F），不能發現晚期前列腺癌。然而，新的可用於檢測生化複發和轉移性疾病示蹤劑已被發現（見下表）。

MRI和PET診斷前列腺癌

與許多其他惡性疾病不同的是，前列腺癌往往是無癥狀的。對於前列腺癌而言，MRI是目前最好的檢測方法（無輻射，不需要打造影劑）。標準的多參數MRI（MP-MRI）通常涉及T2加權、擴散加權和動態對比增強MRI掃描。MP-MRI的應用使有臨床意義的癌症檢測（Gleason評分> 3 + 3）增加達30%。因此，目前被廣泛用來檢測前列腺癌，尤其是活檢陰性，前列腺特異性抗原（PSA）持續升高的患者。

MP-MRI的不足之處即結果是非特異性的，需要活檢確認和更明確的特徵。前列腺特意膜抗原（PSMA）在高侵襲性前列腺癌中的過度表達，已成為研究熱點，已在歐洲開發及使用，gallium citrate (68Ga)-PSMA-HBED-CC是PSMA的小分子抑製劑。研究發現，PET/MRI 聯合 68Ga-PSMA-HBED-CC 后的準確性更高。 68Ga-PSMA-HBED-CC與病理標本結合考慮后靈敏度和特異度可達到92%，但是這個研究是個小樣本的研究，病例數不多。

PSMA的靶向劑是 18F-DCFBC，它的半衰期較長。研究發現，在發現前列腺癌方面，MRI比PEI靈敏度更高。但是，PET特異度更高。18F-DCFPyl,第二代標記物，現在在進行臨床試驗。除此之外，還在尋求其他研究目標，如胃泌素釋放肽（GRP），68Ga-BAY86-7548等。

在使用PSMA靶向PET成像前，還有膽鹼成像劑等，但是準確性不高，而且半衰期太短，對病人來說不方便。

複發的前列腺癌

儘管很多病人接受了治療，但是仍有15%-40%的病人出現複發，表現為血清PSA的升高。計算機斷層掃描（CT）和骨掃描不能準確定義複發部位。因此，以PET為基礎的成像技術，作為一種新技術正在開發中。相比於 [11C]acetate, [11C]choline 或 18F-choline和 18F-FACBC，PSMA PET成像被認為是檢測複發最靈敏的方法。

最近的一項meta分析顯示，18F-FACBC診斷複發疾病的靈敏度和特異度分別為87%，66%。[11C]acetate的靈敏度和特異度分別為75.1%，93%。[11C]choline的靈敏度和特異度分別為85-89%，88-93%.

胃泌素釋放肽成像是一個新發現。相比於PSMA靶向PET成像，胃泌素釋放肽PET成像目前研究的較少。

PSMA的化合物已經用於複發性疾病。在其他研究中發現， 68Ga-PSMA優於 18F-choline PET。前者在發現局部複發和淋巴結轉移時的靈敏度和特異度更高。

68Ga-PSMA-11可發現小於8mm的轉移灶。但是在生化複發的患者中，18F-DCFPyl比68Ga-PSMA靈敏度更高。

轉移的前列腺癌

CRPC患者的診斷，分期，複查都需考慮有無骨、淋巴結和內臟轉移。前列腺癌治療包括去勢療法，疫苗，鐳和化療。這些新的治療方法的順序存在爭議。影像學檢查在隨診中意義重大，但是常規的檢查如骨掃描，認為靈敏性欠佳。

目前，許多試劑已被用於監測轉移性疾病。對骨轉移而言，8F-sodium fluoride (18F-NaF) 是最古老和最敏感的放射性示蹤劑。18F-NaF聯合PET / CT對於早期骨轉移灶更加敏感，而且與晚期前列腺癌生存預后相關。研究表明， 18F-NaF可以評價多種治療（如223RA和dasatinib）療效及預后。但是，18F-NaF也有局限性，它只能反映骨頭的影響，而非腫瘤本身。PET的顯影劑-氟脫氧葡萄糖似乎也可以指導預后，它具有腫瘤成像的優勢，可廣泛使用，但是，只能指導晚期腫瘤的診斷，所以實用性並沒有那麼大。基於Choline的 PET優勢在於除了診斷骨骼疾病，並且可以發現軟組織病變，但是不能發現早期的淋巴結轉移情況。

FDA最新批准的PET顯影劑-18F-FACBC比choline PET敏感性更高。PSA水平較高的患者18F-FACBC陽性率更高。評估這種藥物監測轉移性疾病的研究較少。

研究證明，[11C]acetate更善於定位轉移病灶，尤其是骨轉移灶。但是由於它的半衰期短，限制了在臨床上的使用。PSMA對轉移性前列腺癌來說使用前景似乎最好。它的敏感性和特異性相對來說都比較高（100%；87%）。PSA水平很低時（PSA<1ng/ml）也可以發現轉移。但是，它不能發現直徑小於1.4cm的淋巴結轉移灶。

總結

前列腺癌的病程很長。當處於局限期時，MP-MRI是最好的，還可指導活檢。PET示蹤劑可增加特異性，尤其是PSMA。MP-MRI有效但是特異性不高，PAMS的靈敏度比較高。PSMA PET在歐洲用的較多，但需要更多的研究證明。基於PSMA的PET最好用，儘管目前的使用比較局限。其他示蹤劑，如 [11C]choline ， 18F-choline, 18F-FACBC, 和 [11C]acetate在選定的患者可能是有用的，但是較低的敏感性，但發現轉移的特異性高。但是缺乏文獻證實。前列腺癌的正電子發射斷層成像（PET）在過去的幾年裡迅速發展，在不久的將來，患者都將能夠承受其費用。這些新的有望改變前列腺癌的診斷和治療的方式。

點評：這篇文章主要是闡述了過去，目前及將來的診斷前列腺癌的影像學檢查。不同時期（局部進展期，複發，轉移后）的前列腺癌的影像學診斷方法是不一樣的。亮點在於能夠將這些方法綜合闡述，但是專業性太強，且缺少大型臨床研究和文獻的支持。