靜脈導管血栓 不應被忽視
隨著中心靜脈置管及經外周靜脈中心靜脈置管的普及，隨之而來的併發症常發生，導管血栓是其中之一。
此時，護理工作的價值更加突顯。若護士能早期發現、早期干預，導管相關性靜脈血栓也沒有那麼可怕，或許還能繼續保留導管。
今天，想和大家分享關於靜脈血栓的 3 個真實經歷，希望大家別踩坑。
案例 1股靜脈血栓引發糾紛
這是我遇到的第一例導管相關性靜脈血栓糾紛案例，事情發生在二十年前，那時我還在神經內科工作。
患者，女性，40 歲，蛛網膜下腔出血，右側股靜脈留置了中心靜脈導管。
我擔任該患者的責任護士，某日上午，患者的姐姐來找我，說患者右大腿留管子的部位有「一點點痛」。
我馬上去評估了導管留置的部位，輸液滴速正常，無滲出也無紅腫。同時，我向主管醫生彙報了這一情況，主管醫生去病房評估了，未發現異常。
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那天的前夜班護士得知情況后，將患者的兩條腿進行對比，發現右大腿比左大腿粗一點。馬上告知值班醫生，讓醫生安排做一個 B 超。
之後診斷明確：股靜脈血栓。
再後來，發生糾紛了，家屬說這是因為我白天沒有處理所導致的……
案例 2早發現早干預
這是發生在近期的一例血栓案例，那天我接到某病區護士長的電話，說是一患者留置 PICC 管的上肢肘靜脈處感到腫痛，已經有一個月了。
她把照片發過來，照片中可見該患者 PICC 管留置在上臂（貴要靜脈），而肘正中靜脈有明顯擴張，略有發紅，見下圖。
為進一步了解情況，我特意去該病區評估患者。經了解，該患者留置 PICC 導管已 1 月余，右上肢淺靜脈曾輸注過化療藥物（氟尿嘧啶）后出現靜脈炎，後續化療經 PICC 管輸注。
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將兩上肢放在一起進行比較，發現右前臂較左前臂略顯腫脹。本次為排除靜脈血栓，醫囑予右上肢血管彩超檢查。
報告為：右側上肢靜脈中下段血栓形成。
后該患者完善相關檢查，請血管外科會診，予低分子肝素針 0.4 ml q12 h 抗凝治療等。經治療，患者前臂腫痛癥狀緩解，不久出院。
案例 3有一種癥狀 叫穿刺點漏液
雙休日，我在家休息。責任護士發來一張圖片，見下圖。
病情介紹：患者，女性，58 歲，因「乙狀結腸癌術后 4 年余，要求治療」入院。當前化療方案：伊立替康針 270 mg d1+亞葉酸鈣針 0.6 d1+氟尿嘧啶針 0.6 iv d1+氟尿嘧啶針 3.6 civ 46 h q2w ，經頸內靜脈留置管輸注。
經了解，患者經頸內靜脈留置導管輸注抗腫瘤藥物時，穿刺點漏液。
B 超提示：右側頸內靜脈高回聲，考慮附壁血栓？
而後請血管外科會診，予低分子肝素抗凝治療，拔除頸內靜脈導管。
（近日同行群里也有人問到這個問題，再次強調，血管 B 超是不能省的。）
導管相關性血栓5 個問題需要關注
問題 1：血栓形成的病理因素和潛在風險有哪些？
病理因素：1. 血管壁受損或炎症；2. 血流速度減慢；3. 血液高凝狀態；
潛在風險因素：見下表。
注意：活動性惡性腫瘤及化療是常見的靜脈血栓栓塞（ VTE）的誘因，同時伴有 VTE 的腫瘤患者預后較差，使用化療藥物及激素可以加速 VTE 的形成。
問題 2：留置導管為什麼會發生血栓?
CVC/PICC 置管后血栓形成的原因較複雜，可能與下列因素有關：
血管內膜受損，促進血栓形成因子的釋放，並導致凝血因子的集結；
導管固定不良；
導管異位；
導管末端不理想等有關。
問題 3：留在上臂，血栓為什麼發生在中下段？
問題來自於上述案例 3。從下圖可見，上肢靜脈的走向，肘正中靜脈與貴要靜脈是相通的。
B 超引導下 PICC 置管，通常選擇位於上臂內側的貴要靜脈、肱靜脈和位於上臂外側的頭靜脈。該患者採用 B 超引導下在右上臂留置了 PICC 導管，其部位是選擇了貴要靜脈。
當在上臂貴要靜脈留置了 PICC 導管，就有可能導致前臂靜脈的血流減慢，而之前化療引起的血管內膜損傷等因素導致上肢的中下段發生血栓。
問題 4：如何早期發現靜脈血栓？
置管后靜脈血栓形成的臨床表現包括：
表淺靜脈血栓形成可出現疼痛、發紅、腫脹、靜脈條索狀改變等臨床癥狀。
大靜脈內的血栓在未完全阻塞前通常無臨床癥狀，故較難診斷；大約 6% 的病例會最終徹底堵塞血管。
血栓部位的整個手臂、腋部、肩膀、胸部、後背、耳周、頜面部可出現下列癥狀：疼痛、顏色改變、肢體腫脹、皮溫改變、側枝靜脈擴張、液體自穿刺點處會漏、麻痹或刺麻感；頸內靜脈血栓形成可出現神經學方面的表現或癥狀：頭痛、視覺紊亂、視盤水腫、噁心、嘔吐、癲癇發作等。
血管 B 超或血管造影檢查可發現血栓形成，通過血管造影檢查可確診。
問題 5：導管相關血栓如何治療？
抗凝治療首選低分子量肝素，相比維生素 K 拮抗劑，其預防血栓效果更好且出血風險降低；
導管正常工作期間，若無併發症或嚴重 / 急性進展性癥狀發生風險，應維持抗凝治療；溶栓治療會增加血栓風險，不建議作為一線治療；
CVC 不再必需或失去功能，或者存在深靜脈血栓、敗血症以及不宜長期抗凝的情況，建議短期（3-5 天）后移除導管；
單獨使用低分子量肝素或其後使用華法林應維持至少 3-6 個月；
建議導管到位前使用預防劑量的抗凝治療。
（我的微信號：納洛酮的護理天地）