盤點高血壓病的防與治
劉莉教授，解放軍306醫院，心臟內科
我國傳統醫學認識高血壓已有200多年歷史，現代醫學研究高血壓也有100餘年歷史。改革開放以後人們生活水平提高了，但高血壓患者也與日俱增。患病率、死亡率居高不下，發病年齡日益低齡化，形式嚴峻，長路漫漫，該怎麼辦？ 
1一種很特殊的疾病——名字平凡，個性突出
高血壓，一個普通的病名，卻與化石一樣的悠久。古人沒有血壓計，但古老的「切脈」，卻發現了「弦脈」——即動脈血壓增高。《黃帝內經》記載了「故咸者，脈弦也」，短短六個字，不僅記載了高血壓，還知道是由於嗜鹽，喜歡吃咸所致。高血壓的第二個特徵是流行最廣。全球各國不分南北、種族、性別、老幼，幾乎均有罹患，全球患者達12億，我國有達2億患者。第三個特徵是危害最大，隱蔽最深，常毫無癥狀，一旦發作，致人死亡。 
2一種形式低調，出手兇狠的疾病
高血壓癥狀很少，因而不但病人，連醫生也常常忽視，不以為然。所以其知曉率、服藥率、控制率均很低，但其合併症卻很嚴重，占人口死亡構成第一位。糖尿病儘管可怕，但其死因的75%並非糖尿病本身，而是由伴隨的高血壓及心胸血管意外所致。 
3儘管全球聲討，它卻一路高歌
許多疾病，隨著醫學科學的發展進步，或者消滅，或者減少，但高血壓卻相反，一百多年來，不斷增多。每年增加約1000萬人。需要多少醫院，多少醫生才能完成2億病人的治療任務呢？假設每名醫生能負責管理治療1000名病人，那就需要20萬名醫生，而藥費呢？更是天文數字，國家承擔得起嗎？個人負擔的起嗎？
4怎麼辦
高血壓治療的目標是血壓達標，以最大限度降低心腦血管病發生和死亡總危險。降壓治療的目標血壓有明確規定，老年高血壓的降壓治療的收縮壓目標＜150 mm Hg。一般高血壓降壓治療的血壓目標為血壓＜140 mm Hg和（或）＜90 mm Hg。糖尿病、腦血管病、穩定性冠心病、慢性腎臟病患者（均為高危）血壓降至130/80 mm Hg以下。
一般情況下，1～2級高血壓爭取在4～12周內血壓逐漸達標，並堅持長期達標；但患者耐受性差或老年人血壓達標時間可適當延長。血壓儘早達標有利於減少心腦血管事件。
高血壓藥物治療的時機：經隨訪觀察后，一般高血壓的血壓水平≥140/90 mm Hg，高危患者血壓水平≥130/85 mm Hg即開始藥物治療。自測血壓：提倡高血壓患者在家庭自測血壓，要使用經國際標準化認證的上臂式電子血壓計。
1） 高血壓的非藥物療法
非藥物療法是高血壓治療的重要部分，要長期堅持。減少鈉鹽攝入，每人食鹽量逐步降至6 g/d。日常生活中食鹽主要來源為烹飪用鹽以及腌制、滷製、泡製的食品，應盡量少用上述高鹽食品。用替代產品，如代用鹽，食醋等。合理飲食，減少膳食脂肪，少吃糖類和甜食。規律運動，中等強度，3～5次/周持續時間：持續30 min/次左右。運動的形式可以步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項目均可，運動時上限達心率=170-年齡。控制體重，BMI＜24 kg/m2，腰圍：＜90 cm（男），＜85 cm（女）。堅決放棄吸煙，提倡科學戒煙。避免吸二手煙。限制飲酒。心理平衡，減輕精神壓力，保持平衡心理，保持樂觀情緒、減輕心理負擔、克服多疑心理、糾正不良性格、抵禦不良社會因素、進行心理諮詢、音樂療法及自律訓練或氣功等。
非藥物治療有明確的降壓效果，如肥胖者體質量減輕10 kg收縮壓可下降5～20 mm Hg，膳食限鹽（食鹽＜6 g），收縮壓可下降2～8 mm Hg。規律運動和限制飲酒均可使血壓下降。對於高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進行非藥物治療，並持之以恆。
2）高血壓的藥物治療
在高血壓的治療中要注重個體化治療原則，患者合併的心血管危險因素不同，存在的靶器官損害和其它心血管疾病各異，治療藥物自然有別，因此提倡個體化治療原則。治療原則是採用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，逐漸增加劑量或聯合用藥，爭取3月內血壓達標。為了有效地防止靶器官損害，要求24小時內血壓穩定於目標範圍內，積極推薦使用給葯1次/天而藥效能持續24小時的長效藥物。若使用中效或短效葯，須用藥2～3次/天。為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以採用2種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高危患者要達到目標血壓，常需要降壓藥聯合治療。
藥物主要有以下5類，即：鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿葯（噻嗪類）、β受體阻滯劑（βB）。以上5類降壓藥及固定低劑量復方製劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其他降壓藥。
選擇降壓藥時首先要考慮藥物治療的禁忌證和適應證，根據病情和患者意願選擇適合該患者的藥物；治療中應定期患者應定期到醫院就診隨訪，了解降壓效果和不良反應。
鈣拮抗劑適用於大多類型高血壓，尤對老年高血壓、ISH、穩定型心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單葯或與其他4類葯聯合應用。少數患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應。
血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）降壓作用明確，保護靶器官證據較多，對糖脂代謝無不良影響；適用於1～2級高血壓，尤對高血壓合併慢性心力衰竭、心肌梗死後、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應，偶見血管神經性水腫。
血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用於1～2級高血壓，尤對高血壓合併左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用於ACEI引起的咳嗽。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側腎動脈狹窄、高血鉀者禁用；偶見血管神經性水腫等不良反應。
利尿劑：降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用於1～2級高血壓或腦卒中二級預防，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益。可與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用，但與βB聯合時注意對糖脂代謝的影響。慎用於有糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝有一定影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。
β受體拮抗劑（βB）：降壓作用明確，小劑量適用於伴心肌梗死後、冠心病心絞痛或心率偏快的1～2級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預防作用。可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴重竇性心動過緩及房室傳導阻滯患者禁用；慎用於糖耐量異常者或運動員。注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應；長期使用注意對糖脂代謝的影響。
α受體阻滯劑：適用於高血壓伴前列腺增生患者，但體位性低血壓者禁用，心力衰竭者慎用。開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發生。使用中注意測量坐立位血壓。
固定復方製劑：為常用的一類高血壓藥物，其優點是使用方便，可改善治療的依從性，應用時注意其相應組成成分的禁忌證或不良反應。
無論使用何種降壓藥物，單葯治療僅能使少數患者的血壓達到目標水平。大多數患者必須應用2種或2種以上的藥物以使血壓達到目標水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯合治療方案。起始治療可採用單葯治療或2種藥物聯合治療(均為低劑量)，隨後，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類。對於血壓輕度升高、總體心血管風險偏低或中等的患者，起始治療可選擇單葯治療。對於最初血壓為2級或3級、或者總體心血管風險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯合應用作為起始治療。
降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應考慮接受他汀類藥物治療，旨在使血清總膽固醇<4.5 mmol/L (175 mg/dL) ，LDL膽固醇<2.5 mmol/L (100 mg/dL) ，甚至更低(若可能)。無明顯心血管疾病、但心血管風險較高(10年事件發生風險≥20%) 的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應考慮接受他汀類藥物治療。
抗血小板治療：有心血管事件病史的高血壓患者，若無過高的出血風險，則應進行抗血小板治療(特別是低劑量的阿司匹林治療)。50歲以上、無心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風險較高的高血壓患者也應考慮進行低劑量阿司匹林治療。經研究證實，在上述各種情況下，這種干預治療均有良好的獲益/風險比(心梗發生率的下降大於出血風險)。為了將出血性卒中的風險降至最低，應在血壓控制良好后開始抗血小板治療。
高血壓除了治療以外，能夠預防嗎？上個世紀70年代，美國著名心血管病流行病學專家J.Stamler通過對照研究證明：限鹽、運動、戒煙、減重可以使高血壓發病率下降55%。WHO通過一系列研究表明：健康生活方式可使高血壓下降55%，腦卒中減少75%，糖尿病減少50%，腫瘤減少33%，總體上慢性病減少一半。1996年美國疾病預防與控制中心報告：如採用醫療方法，要使美國人均壽命延長一年，就需要數百億至上千億美元，而如果採取健康生活方式，則不用花多少錢就可以使美國人均壽命延長10年，而且生活質量、幸福指數大大提高。2008年7月，美國發表研究報告：對8萬名35～59歲的婦女從1980年至2004年的連續24年前瞻性研究表明：健康生活方式可使中年婦女死亡率下降55%，效果顯著。
所以高血壓是可防可控的。但在我國高血壓普遍存在著患病率高、死亡率高、殘疾率高的「三高」和知曉率低、治療率低、控制率低的「三低」特點。高血壓防治的目標：預防高血壓，減少與高血壓有關的疾病的發生和死亡。主要要通過高血壓防治健康教育計劃和以科研證據為基礎的健康教育材料的製作與傳播，達到預防高血壓，減少與高血壓有關的疾病的發生和死亡。