口服腸內營養的類型和臨床應用

腸內營養和腸外營養都是臨床營養治療中極為重要的方法，是臨床醫學治療中的一個重大飛躍。由於腸外營養的長期使用會引起諸如腸黏膜萎縮、腸道屏障改變、肝膽系統功能紊亂等系列問題，腸內營養在臨床上的應用日趨受到重視。

腸內營養和腸外營養都是臨床營養治療中極為重要的方法，是臨床醫學治療中的一個重大飛躍。由於腸外營養的長期使用會引起諸如腸黏膜萎縮、腸道屏障改變、肝膽系統功能紊亂等系列問題，腸內營養在臨床上的應用日趨受到重視。

口服是最理想的腸內營養給予途徑

這種方式最符合生理特點，患者容易接受，依從性好。按口服腸內營養量的多少分為口服營養補充（ONS）或部分腸內營養（PEN）及全腸內營養（EEN或TEN）2種，其中以ONS應用最為廣泛。

口服腸內營養能否順利執行取決於2個條件：①該口服營養液需要比較好的口味，這樣患者才可以持續口服攝入；②患者的自身條件可以堅持口服近年，隨著各種腸內營養液的不斷改善，口服腸內營養的價值日益提高。

口服腸內營養劑的類型：整蛋白型：口感好，適合口服，是最常用的口服營養液，可進一步分為3種：平衡型，疾病特殊型，其他（比如適用老人和特殊疾病（遺傳代謝類疾病等）的各種專用腸內營養液）。

短肽型、氨基酸型：這類製劑的基質為單體物質短肽或氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素混合物。該類營養液口感不如整蛋白型，因此多數難以口服攝入。

口服營養補充（ONS）的臨床應用

疾病相關營養不良患者口服腸內營養對本身已經有營養不良的患者尤其重要。最近一篇綜述回顧了481篇ONS對各種疾病相關的營養不良的作用，挑選出37篇合格的文獻，比較了ONS對健康影響的經濟價值，發現口服營養對營養不良患者的健康經濟效益是比較好的。ONS對於治療各種疾病導致的營養不良都有獨特的重要地位和良好的經濟效應。

1.腫瘤

由於腫瘤患者、尤其是終末期患者，多存在營養不良甚至嚴重營養不良。這類患者預后差，對這些腫瘤患者加強營養可以明顯減少治療中的各種毒副作用，縮短患者住院時間，減少併發症，改善患者的生活質量。如果患者的食物攝入無法滿足需求，這個時候就非常需要ONS.對多數有明顯體重減少的住院腫瘤患者，ONS可以明顯增加體重，減少併發症和縮短住院時間，其作用毋容置疑。多項研究顯示對已經有明顯營養不良的腫瘤患者，或者存在營養不良的高危因素的腫瘤患者使用ONS有較好效果，但是對僅僅是輕度營養不良的患者，ONS的療效尚不肯定。

2.克羅恩病

克羅恩病（CD）是一種特殊的慢性非特異性腸道炎症疾病，近年在我國呈急劇增加趨勢。在CD的治療中，腸內營養有著極其重要的地位。已經有許多文獻顯示腸內營養對CD的有力作用。營養支持不但可以改善患者的營養狀態，提高生活質量，減少手術併發症，還可以誘導和維持CD的緩解，促進黏膜修復，改善自然病程。因此，中國炎症性腸病營養支持共識認為將IBD的營養支持稱為「營養支持治療」更加合適。

對於CD,腸內營養療法較其他藥物治療有顯著的優勢，它沒有藥物的相關不良反應，特別是在長期治療過程中，可有效地減少皮質激素的應用，對病情的預後有明顯的改善。

對於一些腸道功能還不很好的患者，管飼可以相對緩慢地讓患者吸收營養液，而且不需要考慮口味的問題，因此如果需要長期的EEN,一般還是選擇管飼。

3.肝硬化

目前的研究尚未證實ONS可以改善肝硬化患者的生存率，但是Ney等在一篇薈萃分析中認為，雖然目前的研究尚沒有足夠的證據證明ONS可以改善肝硬化患者的臨床結局，但是其副作用少，如果口服時間較長，對這類患者ONS的效果持謹慎樂觀態度。

4.燒傷

嚴重燒傷后機體處於超高代謝狀態，能夠引發機體能量消耗增加，蛋白質消耗增大，導致機體負氮平衡。充分有效的營養支持是大面積燒傷患者救治的關鍵之一，早期綜合營養支持可以保護腸黏膜的結構和功能，預防腸道細菌移位和毒素入血，減少傷后併發症。同時能為機體提供創傷修復所需要的能量和各種營養素，並可阻止或減少自身蛋白的分解，增強機體免疫力和創面再生修復能力。有作者研究早期加強營養護理對嚴重燒傷患者康復的作用，發現重症燒傷患者進行早期綜合營養能改善患者的營養狀況，增強抵抗力，促進患者恢復。

國內有作者觀察64例重症燒傷患者，對比研究靜脈營養、鼻飼或口服營養液治療，統計患者創面癒合時間，發現後者的創面癒合時間明顯短於對照組（48.5±3.2d比55.6±4.1d,P<0.05），認為腸內營養支持治療能明顯改善重症燒傷患者急性期的營養狀況，縮短創面癒合時間。

5.慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病患者營養不良發生率高，可以因為營養不良出現疲乏、呼吸困難、呼吸肌肌力下降和握力下降等情況，而這些情況能夠通過ONS得到一定改善。最新一項系統回顧發現，ONS能改善慢性阻塞性肺病患者營養狀況，增加患者體重，提高患者生活質量和運動鍛煉能力。

早期一項門診隨訪3個月評估慢性阻塞性肺病患者ONS效果的研究也支持這一觀點，這項研究還發現，ONS具有改善慢性阻塞性肺病患者胸鎖乳突肌收縮異常和疲勞的作用。但是，Collins等未發現ONS具有改善這類患者呼吸功能（如第一秒用力呼氣量、肺活量、血氣）的作用。

6.外科手術術后

消化道外科手術術后的消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，術前小腸功能如果正常，則術后約12小時即可以吸收營養物質。這就意味著只要腸道功能正常，就應該早期給予腸內營養。而且，此時腸內營養液的作用更為重要的是維持了腸道的生理功能，並且防止菌群失調導致的腸源性感染。

對外科術后何時給予ONS目前還沒有定論。丹麥一項隨機對照研究於結腸癌手術后第二天開始對患者ONS,發現ONS能改善結腸癌術後患者營養情況，能量和蛋白質累積量較傳統治療方式明顯提高，但術后噁心、嘔吐、疼痛、術后麻醉插管留置時間、鼻飼管需要並無差異。我國學者也進行了類似研究，發現對腹腔鏡結腸癌手術後患者早期給予ONS,能有效改善因手術給患者造成的應激和營養代謝障礙，其中含膳食纖維ONS可能更有利於患者術后恢復胃腸動力。

7.老年痴獃

該類患者容易出現營養不良，因此ONS有著重要作用，一項研究包括12篇文章，1076名老年痴獃患者和748名對照，薈萃分析結果顯示ONS治療組有明顯體重增加，提示口服ONS可以有效改善老年痴獃患者的體重情況，同時還可以提高認知。

其他如厭食症，發育停止的兒童等各種原因導致的營養不良治療中，ONS均有著比較特殊的作用。

原作者：陳焰