趙進喜談中醫四診臨床思維

趙進喜醫話

中醫臨床思維,並不是僅僅體現在辨證治療等環節,而是應該貫穿於整個中醫臨床診療活動從四診資料搜集,到辨病辨證、選方用藥、制定調護措施的全過程,可以說是在臨床工作中突出中醫藥特色,提高中醫藥臨床療效的基礎。因此,重視中醫臨床思維訓練,對保證臨床工作中,能夠依據中醫的基本理論,採用中醫臨床思維方法,從事臨床診療活動,認識不同病證病因病機,明確診斷與辨證,制定針對性的治療與預防、調護措施,提高中醫師臨床診療水平,都具有重要意義。

診法即診察疾病的方法,具體包括望、聞、問、切四診,是中醫從事治療活動中,搜集臨床資料的過程。實際上,與現代醫學通過望、觸、叩、聽,搜集臨床資料,並不完全一樣。 中醫不僅有獨特的脈診,而望診,望的內容也不一樣,問診,問診的重點也不完全相同。因四診所得為正確辨證的基礎,所以基於中醫學「由外揣內」的思路,把中醫臨床思維落實到四診過程之中,具有重要意義。

望診,包括「望神」、「望形體」、「望面色」、「望舌」等。其中,望面色,古稱五色診,古人認為觀五色可以辨病情吉凶,並不單單看看臉色好不好。《靈樞•五色篇》指出:「明堂高骨以起,平以直,五臟次於中央,六腑挾其兩側,首面上於闕庭,王宮在於下極,五臟安於胸中……面王以下,膀胱子處也」,正如一個人形爬在一個人的面部。強調五臟六腑在人體面部各有分部。《素問•脈要精微論》指出:「赤如白裹朱,不欲如赭」,則認為五色以光彩潤澤為妙。臨床上,面色萎黃,則提示脾胃虛弱,面色黧黑,則提示腎虛;面色無華,則提示氣血不足,尤其是血虛;顏面虛浮,則提示存在心腎陽虛,或有水氣不化。面色不同,主病各異。而「望舌」更包括望舌體、舌質、舌苔、舌下脈絡等,舌面不同部位舌質、舌苔表現,則能提示不同臟腑的不同病變。一般說來,舌尖提示心肺病變,風熱犯肺咽痛、咳嗽,心火上擾致心煩失眠,就常表現為舌尖紅。另外,以心脈繫於胞,女子月經期,氣血奔涌於胞宮,也可表現為舌尖紅。舌邊提示肝膽病變,舌邊有濁沫,則提示肝氣鬱結;若舌邊有瘀斑,則提示血瘀內結。若兼見舌苔黃或黃膩,就提示肝膽鬱熱或濕熱。舌中心對應脾胃,如舌苔中心厚膩,多食滯脾胃;若中心苔少,甚至無苔表現為「雞心舌」,則提示胃熱傷陰,胃陰不足。舌根對應下焦腎與膀胱,舌根苔膩尤其是黃膩,常提示濕熱下注證,可表現為腰腿酸困疼痛,大便不爽,小便黃赤,或婦女白帶多,外陰濕癢,腳趾痛風,腳氣糜爛等。

聞診包括聽聲音和嗅氣味,亦「司外揣內」之法。《素問•脈要精微論》指出:「五臟者,中之守也。中盛臟滿,氣勝傷恐者,聲如從室中言,是中氣之濕也。言而微,終日而復言者,此奪氣也」。指出聲音窒悶,如從室中言,多脾為濕困,可見於暑夏季節感冒;而聲音低微,終日重複,提示氣虛,可見於慢性虛損性疾病。另外,《素問•五臟生成論》還有所謂「五藏相音,可以意識」的說法,臨床上可以通過五音、五聲發生異常,早期發現相應的五臟病變。至於嗅氣味,包括體氣以及嘔吐物、便、尿氣味等,也很有臨床價值。如大便味臭、小便臊者,多熱,大便無味、小便清長者,多寒,即為中醫所特有。

問診之法,與西醫所問內容,實際上也是同中有異。一般說來,參照「十問歌」,並詢問患者形、神、納(飲、食)、眠、便(大小便)情況,就可以全面了解病情。《素問•疏五過論》指出:「凡欲診病者,必問飲食居處,暴樂暴苦,始樂后苦,皆傷精氣,精氣竭絕,形體毀沮」,即強調問飲食、七情病因和患者的生活狀態的變動等,認為這些因素都可直接會影響疾病。《靈樞•師傳篇》指出:「入國問俗,入家問諱,上堂問禮,臨病人問所便,」此所謂「所便」,就是指病人之相宜,如胃虛寒痛,必喜溫喜按,得熱食則減,胃實熱痛,必不喜溫按,或按之痛甚,或食后加重,問其「所便」,實際上對判斷疾病寒熱虛實具有重要意義。而針對脅痛,包括脅痛主症特點,是脹痛、隱痛、刺痛,還是灼熱而痛,還有可以誘發脅痛發作或減輕的因素,如隨情緒波動而加重,還是遇冷加重,或夜間加重,還是遇熱加重,進食油膩食物加重等等,旨在為分辨脅痛「寒熱虛實」、「在氣在血」提供依據。針對頭痛,除了需要問頭痛主症特點、誘發因素外還要重點問部位,太陽穴痛,偏頭痛,還是巔頂痛,或是前額痛,或是後頭痛,牽及頸項,目的是在分辨是何經受邪,為進一步分經用藥提供依據。當然,兼症或伴隨症以及飲食、睡眠、大小便等情況,也是辨證的重要參考。至於《素問•征四失論》所謂「診病不問其始,憂患飲食之失節,起居之過度,或傷於毒,不先言此,卒持寸口,何病能中」,則強調問診與四診合參的重要,批評了持脈炫技的不良醫風。

切診,包括切脈、按胸腹、切尺膚、切虛里等。其中,切脈與西醫相比,是中醫最有特色的診法,所以萬萬不可等閑視之。脈診決不僅限於脈率快慢、節律是否規整,而是要通過脈位、脈率、脈形、脈勢等,判斷五臟六腑氣血盛衰,病勢順逆吉凶。至於五臟六腑在左右手寸口脈的具體分部,《素問•脈要精微論》指出:「尺外以候腎,尺里以候腹中,附上左,外以候肝,內以候膈;右,外以候胃,內以候脾;上附上右,外以候肺,內以候胸中;左外以候心,內以候膻中。前以候前,厚衣候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也」,體現了「上以候上,下以候下」的精神,實踐證明很有臨床價值。如中年婦女左關脈弦,常見脅痛,月經不調,乳房脹痛,多為肝鬱。而絕經期婦女,六脈俱沉,則常見烘熱汗出、腰膝酸冷,多為腎虛。再如關脈浮,為胃熱,可見於熱痞證;右關脈弦,多肝氣犯胃,可見於氣滯胃痛。臨床上必須詳加體察。而高年肝炎眩暈患者,脈象弦大而長,若少柔和之象,則可能厥逆、中風之變。而鼓脹患者,常見脈弦,若脈象弦大而數者,則可能有嘔血之變。臨床上必須詳加體察。一般說,先辨浮沉、遲數、虛實六綱脈,分辨表裡、寒熱、虛實,然後再體驗弦滑緩澀、促疾結代等,即能得其要領。初學者既不要懷疑脈證的臨床意義,也不可過分盲目誇大其作用。

至於按胸腹,《傷寒雜病論》論之甚詳,其臨證選方,常常以腹證為依據。如桂枝加芍藥湯腹證「時腹自痛」,桂枝加大黃湯腹證「大實痛」;小建中湯腹診「時腹痛,煩而悸」,大建中湯腹證「心胸中大寒痛,出見有頭足,上下痛不可觸近」;小柴胡湯腹證「胸脅苦滿」,大柴胡湯腹證「心下滿而痛」;半夏瀉心湯腹證「心下痞,按之濡」,旋覆代赭湯腹證「心下痞硬」;大承氣湯腹證「腹滿痛」、「繞臍腹痛」,「胃中必有燥屎五六枚」,小承氣湯腹證「腹脹滿」、「腹大滿不通」,大黃附子湯腹證「脅下偏痛」;小陷胸湯證腹證為「正在心下,按之則痛」,大陷胸湯腹證是「心下痛,按之石硬」,甚或「從心下至少腹皆硬滿,痛不可觸近」;桃核承氣湯腹證「少腹急結」,抵擋湯腹證「少腹當硬滿」等等,實為張仲景選方用藥的重要依據。唯因我國幾千年拘於「男女授受不親」,未能很好傳承,而日本學者反而將其發揚光大,成為應用經方的重要指征。值得深思。因腹診較之脈診「心中易了,指下難明」,相對更客觀,也比較容易掌握,所以應該給予重視。實際上,腹診在《內經》也有論及。如《素問•平人氣象論》指出:「胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺,出於左乳下,其動應衣,脈宗氣也。盛喘數絕者,則病在中;結而橫,有積矣;絕不至曰死。乳之下,其動應衣,宗氣泄也」。認為虛里,即心尖搏動,是有宗氣所主。臨床上如果出現大喘、虛里跳動數急,則提示病生於中,可見於心衰等。符合臨床實際。趙進喜醫話

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