血府逐瘀湯《醫林改錯》

血府逐瘀湯 《醫林改錯》

血府逐瘀湯是體現活血化瘀方法的一個比較典型的代表方。《醫林改錯》作者王清任，有名的五逐瘀湯之首。歷來把它當作一類方，重點方，通過血府逐瘀湯的學習，也可以了解活血化瘀方面，很有貢獻的王清任的學術思想。他制定這個方叫做胸中血府血瘀，用藥體現行氣活血兼顧。病機是血瘀為主，兼有氣滯的。

主證分析

胸中血府血瘀，氣機郁滯證。(照顧到原書描述的病機，以及全面看待這個病機)

胸中血府血瘀

氣機郁滯證

邪阻胸中，清陽不升

胸痹，頭痛

肝鬱氣滯

急躁易怒

肝胃不和

胃氣上逆→呃逆，乾嘔

瘀久化熱

犯胃 ↑

瘀熱→入暮嘲熱

擾心 ↓ → 心煩

瘀阻氣機

心失所養→ 心悸、失眠

舌_紅、脈澀

對血府逐瘀湯來說，首先，血府是什麼？王清任當時正處於中西匯通的前期，晚清的時候，已經形成了，包括王清任，唐榮川這些醫家，西方醫學傳入中國，特別解剖學的影響，開始想尋找中醫理論講的那些病位，相當於西醫的什麼？那就要從西方傳入的解剖學去找答案。包括前面提的三教，唐榮川都是在找三焦，大腸裡面那個，他說油膜，腸系膜，都截然從解剖去找。王清任也找血府在哪個地方？他由此創造了自己的很多，在當時認為中醫改革當中的一些理論。那個書不厚，但裡面他理論挺多，但由於他的理論大家並不接受，所以說他《醫林改錯》越改越錯，但他的探索精神、實踐精神，非常令人敬佩。為了尋找這種血府，為了尋找解剖上一些和中醫符合的概念，它可以說是走了很多地方，從河北玉田他的老家，一直到新疆，全國走了很多地方，經常跑道有些人死了埋的亂墳崗，甚至於刑場上他都去，在封建時代，有時候有些做法還是要偷偷摸摸的，要看死了以後人的解剖臟器，當然血府這個概念他有些誤解，他看了死了的人，不管外傷也好，不管怎麼出血，體內積血，他認為橫膈肌下面有個凹陷，低處，很多那個地方攅了一個血塊在那裡，很多死亡的人都有這個特點，特別外傷，那他說這是血府在膈膜低處，膈膜低處總有一個積血在那裡，這個血就是血府的瘀血。所以他這個方，治療胸中血府血瘀，就是指膈膜低處那塊瘀血，當時是這樣。當然這個方形成以後，人們現在給它擴大治療範圍。可以說一身的上下瘀血，以它為基礎加減，都可以治療。這是什麼叫胸中血府血瘀。他由於他當時的解剖學的實踐，他對各個臟腑，也畫出了臟腑圖，這裡反映了一種實踐，探索的精神，所以王清任應該是早期中西匯通的先驅之一。

血府逐瘀湯的病機，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝鬱氣滯，實際上肝鬱氣滯，肝經循兩脅，布胸中，氣滯可以導致血瘀，胸中血瘀之後，又可以引起氣滯，這是一個相互影響的氣血之間的關係。所以主治證候分析，我們現在把它按照瘀血阻滯胸中，清陽不升，阻滯胸中，不通則痛，胸痛，清陽不升，頭部氣血逆亂，導致頭痛。它那個主治非常多，在他書里，他用這個方治療的病種有39個。涉及的面非常廣，分類，有五個大方面。

頭痛、胸痛─這他用的比較多，(他還有一個通竅活血湯，相應也是治頭痛)，那一類頭痛呢？應該說是瘀血阻滯的頭痛。瘀血阻滯，清陽不升，頭部氣血逆亂造成頭痛。他原書採取的排除法。他說無表證，無里證，無氣虛，無痰濕，那這個方就能用。無表證，無里證，無氣虛，無痰濕，那就是血瘀了。他用排除法，然後他說效果很好。這類瘀血的胸痛、頭痛，他說用起來百發百中。原文就這樣寫的。當然說得太過，他是到處走的。很多語言當中帶有一些，我在想，帶一些江湖特點。(百發百中，屢驗屢效)從後來實踐來看，這方治療胸痛，頭痛，瘀血造成的，是很有效果。這類痛有瘀血特點，刺痛。痛有定處。再結合舌像、脈像來辨證。

情志癥狀─至於肝氣鬱滯，他用血府逐瘀湯的第二個治療方面，可以概括成一個情志病變，很多精神情志方面，肝鬱化熱，肝氣鬱結化熱了，或者瘀熱擾心，肝氣鬱結也可以母病及子，氣鬱化火擾心，造成的熱像，急躁易怒，煩燥這類的。他在很多病當中，這也是一類。通過化瘀的方法，這個方能夠行氣活血，恢復肝氣得疏泄。氣機舒暢了，不郁而化火，擾亂心神，那就可以解決急躁易怒，

瘀血阻滯以後，引起心胸的一些異常感覺。這類比如說心悸、心慌，原書寫的主治沒有心悸、心慌。他說心「忙」。心的工作很忙，這「忙」字概括了心悸。比如跳動快了，自己感覺很慌，心悸、心慌他把它形容心忙。這也是他創造的名詞。後來人沒有用過這個名詞。胸中的，包括胸中瘀血的「憋悶」，心胸「憋悶」。

瘀血(郁而)發熱，他的原書里寫得表現是「晚發一陣熱」。晚上入暮，一陣發熱。熱在陰分，血為陰分，瘀血化熱。他說晚發一陣熱，入暮潮熱。瘀血引起失眠，他這三十九種病例也治這個。那是兩個原因都可以，瘀血阻滯新血不生，心體失養可以心悸，心神失養可以失眠。瘀血化熱，也可以造成熱擾心神，也可以失眠。

描述從舌像、脈像來把握，舌質暗紅，脈澀。

所以瘀血阻滯，他那三十九種病寫得非常多，有些病也很怪，歸納有五種，1.頭痛、胸痛，2. 胸中異常感覺 3.瘀血化熱 4. 神志癥狀 5. 舌像脈像。比較多的是這五個方面。都是瘀血阻滯。那血瘀氣滯，有直接，或間接產生的。至於這個肝氣不舒以後，產生肝胃不和。瘀血引氣呃逆，乾嘔。或者肝胃不和，胃氣上逆，或者瘀熱，瘀熱影響到膽胃之氣上逆。這個也可能。他也寫到了一些，這方面的呃逆，頑固呃逆從瘀論治，涉及胃氣上逆。所以血府逐瘀湯主治證涉及很多，教材往往寫得也比較多，歸納起來以那五個方面為主。都是由血瘀氣滯導致的。針對這個情況，要活血化瘀、行氣止痛。過去還說，活血化瘀，行氣開胸止痛。

功用

活血化瘀、行氣止痛。

方解

君

桃仁

活血化瘀

紅花

活血化瘀

臣

川芎

活血化瘀

赤芍

活血化瘀

牛膝

活血，引瘀血下行

佐1

當歸

活血養血，養陰補血

生地

活血清熱

佐2

桔梗

佐：開宣肺氣(升氣)

枳殼

降胸、脘、腹之氣

柴胡

疏理肝氣，和枳實相配，調整氣機、肝脾兼顧

使

甘草

養胃氣，安定中氣，配合芍藥止胸痛

王清任實際上是運用了很多前人的基礎方和基本的配伍組合，組成了這個方。他用這個方，它講這裡面有四個葯。實際上有五個葯。他這個《醫林改錯》里，活血化瘀類方里，用得最多的，川芎、赤芍、桃仁、紅花，當歸用得也不少。當歸當然既是活血又是養血的。相比川芎、赤芍、桃仁和紅花來講，這四個葯，那是公認的活血化瘀葯。當歸有時候還把它放在養血葯裡邊。所以他選擇活血化瘀葯，很有針對性。他自己說，他選這個活血化瘀葯，四個標準。有時候我們覺得這是它的四大金剛。他很多的活血化瘀方里，出現率最高就這幾個。他說，

療效確實，就從古以來運用這幾個葯活血化瘀。大家公認了的。那是療效確實。

副作用小。活血、破血這類葯很多。活血化瘀葯最早的過去《中藥學》，最早排二十五個呢。這個葯很多。這裡邊儘可能找臨床上覺得，副作用很小，很安全。

不要難找。有的你開個葯很好，找都找不到。不要難找，不要弄得很困難。就像《紅樓夢》裡邊，那個冷香丸一樣。全找到要起碼好多年去了。這四個葯又是很普遍的，很好找的。

便宜的。它是要很便宜的。在活血化瘀葯當中，價格又很便宜的。

所以他這個有一點類似於過去葛洪的組方用藥，簡便廉效這個特點。而且他作為指導思想，直接提出來的。所以君葯、臣葯，討論紅花、川芎、赤芍加牛膝。牛膝有活血作用。在一般活血化瘀基礎上，牛膝還能引瘀血下行。胸中血府血瘀，引瘀血下行。所以君葯、臣葯結合，體現了活血化瘀為主。全方活血化瘀是功用當中主要的。

這個方里兩組佐葯，當歸、生地。一個可以養血，考慮瘀血阻滯生肌。瘀血阻滯，新血不生。當歸、生地能夠養陰補血，補充陰血不足。生地又能夠使瘀血所化之熱，有清熱作用。這幾方面都照顧了。如果瘀熱重，當然還可以加涼血葯。或者加重生地用量。所以照顧到瘀血阻滯，新血不生，瘀阻生肌的問題。所以在活血的同時，要有養血，又考慮到要清血熱，晚發一陣熱了，要清血熱。

在佐藥方面還考慮，運用了一組氣葯。氣葯也是運用前人的一些經驗。比如桔梗，在這個地方，既是佐葯，又是使葯。作為佐葯來講，開宣肺氣。雖然有開宣胸中氣機，枳殼降氣，擅長於胸、脘、腹氣機不暢。有降氣作用。枳殼、桔梗一配，一升一降。前面不管是敗毒散，或者是參蘇飲，這裡都遇到這個結構了。將來在後面方里，還會遇到。就是說桔梗、枳殼的一升一降，暢通胸中氣機，氣行則瘀化。氣行則瘀血有助於解除，氣行則血行。

柴胡這個葯，一方面可以疏理肝氣，胸中肝經所過的地方。而且也可以由於肝氣鬱滯，導致情志方面的一些變化。柴胡有疏肝理氣作用。而且柴胡和枳實相配，也有調整氣機、肝脾兼顧，一升一降的作用。柴胡和枳實相配也有一升一降，對胸脅這種疼痛，那不是四逆散里的調氣的結構嗎？調和肝脾氣機的結構。僅僅是用枳殼代枳實了。它是針對了脘腹脅肋氣滯作痛，一個基本的結構了。這裡邊有甘草，有芍藥。只不過用赤芍。基本上有個四逆散的結構在裡面。

所以這一組柴胡、桔梗、枳殼，體現了升降氣機，又能調和肝脾氣機，是行氣的。前面一組活血葯，和這一組行氣葯相配，體現了活血化瘀和行氣止痛相結合。止痛當然很多活血化瘀葯。本身通過化瘀，能夠達到止痛作用。

甘草在這個方里是使葯。它能夠養胃氣，安定中氣。而且甘草配合芍藥這些還能夠止痛，還可以治療胸痛。

所以整個這個方體現了活血化瘀為主，行氣為輔，是一個常用的活血化瘀方。這個方是個復方。實際上它的思路，是從桃紅四物湯來的。是個活血化瘀的基礎方，加上行氣疏肝理脾的四逆散兩個合成。加點載葯上行，開宣肺氣，開宣胸中氣機的桔梗，和引瘀血下行，牛膝，這兩個相結合。就是桃紅四物和四逆結合，加桔梗、牛膝。桔梗運用之後，可以使得藥力緩留於胸中，向上。它還有使葯的意義，能夠使藥力緩留於胸中。牛膝當然可以引血下行，既是使葯，又分別兼臣葯、佐葯作用。有人過去分類，也把牛膝當作一個佐使葯。也有一類分類方法它是這樣的，一組一組分。就是說桃紅四物裡邊活血化瘀方面的，把它作為君葯。有的教材整個的桃紅四物就是個君葯。桃紅四物是活血化瘀的基礎方。行氣的四逆散，就把它當臣葯。君臣配合，體現了活血化瘀為主，行氣為輔。佐葯就看作桔梗、牛膝，既載葯上行，暢通氣機，和引血下行，增強活血化瘀作用，作為佐葯。甘草兼作佐使了。因為這個方本身是個復方，建立在兩個基礎方的這個基礎上組合的。這是血府逐瘀湯的方義分析。

配伍特點

氣血並治，活血為主

祛瘀養血，邪正兼顧

升降兼顧(行氣方面)

從組成來看，它配伍特點是氣血並治，以活血為主；它既以祛瘀為主，還兼有養血，邪正兼顧的。既活血化瘀，還用了當歸、生地，所以祛瘀養血，邪正兼顧的。在治氣方面，行氣方面，升降兼顧的，等於是升降並施了。既有柴胡、桔梗的升，升舉氣機，或者開宣，和枳殼的降。一升一降，這配合的。這是血府逐瘀湯的一個配伍特點。

臨床運用

辨證要點

胸痛、頭痛，痛有定處。舌黯紅或有瘀斑，脈澀或弦緊。

在臨床運用當作，用於胸痛、頭痛，痛有定處。舌質暗紅或有瘀斑，脈澀或者弦緊。就是說臨床運用一般來講，用這個方，疼痛是主治當中很重要的。當然這個方除了胸痛，脅痛這些也能用。甚至於報導里這個方加味，因為有桃紅四物湯了，經加減的話，婦科也常用。因為它是活血化瘀為主的。這是使用的基本依據。一般來說，用它往往疼痛，頭痛、胸痛這類為主的。但是判斷從痛有定處，舌象、脈象來確定它是瘀血這個性質。

隨證加減

瘀痛日久入絡，加全蟲、山甲、地龍、三稜、莪朮；

氣滯較甚，加川楝子、青皮、香附；

血瘀經閉、痛經，去桔梗，加香附、益母草、澤蘭；

脅下有痞塊，加丹參、鬱金、庶蟲、水蛭。

當然瘀血也有新病、久病的不同。隨證加減的方法，瘀血時間長了，容易久病入絡，所以要加一些活血化瘀通絡的葯。所以這個方里當歸可以用歸尾，但在原方里配主要為了養血。養血阻滯，新血不生，化瘀要配合生新。另外像全蟲、山甲、地龍這一類，都有通絡作用。病久入絡，在活血行氣基礎上配以通絡了，三棱、莪朮能增加化瘀作用。因為這兩味都帶破血特點，要結合看它瘀久，而且瘀積較重才使用。

在行氣方面，這個方配的四逆散，力量比較緩和，光靠這個一升一降，在行氣和止痛方面力量都不足，加入肝經行氣止痛作用確鑿的，像川楝子、青皮、香附這一類，可以適當的增加一些使用。遇到婦科，這個方多用於經閉、痛經這一類，血瘀為主的。而且從辨證來講，血瘀氣滯為主，將來以其他原因，血熱、血寒這類，都不是很合適。都有相應的方。它是血瘀氣滯為主的。用在婦科方面，因為涉及到下焦病變，去桔梗。桔梗載葯上行，使它緩留在上部了，所以可以不用桔梗，然後加一些活血葯，活血止痛，澤蘭、益母草、香附這一類。如果血瘀氣滯形成有症塊這一些，那是有形實邪了。除了一般活血之外，還可以加水蛭庶蟲這一類。有破血消症作用。一般瘀血時間較久了，逐漸造成，像丹參、鬱金這一類化瘀止痛。

使用注意

孕婦忌用。

在運用當中這個方，孕婦，這個葯一般因為活血化瘀行氣的，要忌用。所以從這張方來說，血府逐瘀湯是五逐瘀湯之首。教材後面有五個逐瘀湯。以後的內科，婦科里還要結合病，後面有這些方。好像現有的教材都有。其中有通竅活血，少腹逐瘀，膈下逐瘀都出現。身痛逐瘀也有。因為《方劑學》的學時，和它大綱內容，各個學科在協調的時候，臨床要按照《方劑學》要求，結合臨床來完成《方劑學》教學任務，是這樣安排的。不可能把所有的常用方都討論完。一些方作為代表。所以這個方了解是五個逐瘀湯有名的，一個首方。主要體現的意義，就是在血瘀形成中或者形成后，最常見的病機，血瘀氣滯證這種治法和基本組合的一種特點。我們後面的理血劑多數方，都反映了一種瘀血治法，也針對了一種瘀血病機的特點。所以有些教材把這個方放第一章。因為氣滯和血瘀是最密切，它體現了行氣活血相結合，制約瘀血的一種模型。這是血府逐瘀湯，一類方，重點方。