來源：SIBCS

2　常規乳腺X線檢查和報告規範（附錄Ⅱ）

2.1　乳腺X線檢查技術規範

2.1.1　投照前準備工作

醫技人員耐心向被檢查者解釋拍片過程以及拍片時夾板壓迫乳房給被檢查者帶來的不適，使之放鬆，從而使受檢者理解並予以配合。

2.1.2　常規投照體位

正確擺位是獲得高質量乳腺X線片的基礎。

乳腺X線攝片的常規投照體位為雙側內外MLO位及CC位。一張好的MLO位片顯示如下：乳房被推向前上，乳腺實質充分展開。胸大肌可見，較鬆弛，下緣達乳頭水平。乳頭在切線位。部分腹壁包括在片中，但與下部乳腺分開，絕大部分乳腺實質顯示在片中。一張好的CC位片顯示如下：乳房在片子的中央，乳頭切線位，小部分胸大肌可見，內側乳腺組織充分顯示，外側乳腺組織可能不包括在片中。

2.1.3　補充投照體位和投照技術

對於MLO位及CC位顯示不良或未包全的乳腺實質，可以根據病灶位置的不同選擇以下體位予以補充：外內側（LM）位、內外側（ML）位、內側頭足軸（MCC）位、外側頭足軸（LCC）位、尾葉（CLEO）位及乳溝位。為了進一步評價在以上常規攝影中顯示出的異常改變，可採用一些特殊攝影技術。其可在任何投照位上進行，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影。目的是使病灶得以更好地顯示而明確病變性質。

2.2　診斷報告規範

參照美國放射學會的BI-RADS分類標準，描述乳腺內腫塊和鈣化等異常表現的X線徵象。

2.2.1　腫塊

在兩個相互垂直（或近似垂直）的投照位置上均能見到的有一定輪廓的佔位性病變，僅在1個投照位置上見到，在其被確定具有三維佔位特徵之前，應稱為「不對稱」。X線所見腫塊並不一定與臨床所觸診的腫塊完全一致。X線圖像上所發現的腫塊，臨床不一定能夠觸及（因病灶太小、質軟或腺體重疊形成偽影）；臨床所觸及的腫塊，X線圖像上亦可能因為患者乳腺實質豐富而未能顯示。部分患者腫塊周邊伴有浸潤和水腫，觸診常比X線圖像所顯示的腫塊範圍要大。

腫塊的描述包括邊緣、形態和密度3個方面，其中腫塊的邊緣徵象對判斷腫塊的性質最為重要。

2.2.1.1　腫塊邊緣描述

⑴清楚：超過75%的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利。

⑵遮蔽：超過25%的腫塊邊界被鄰近的正常組織遮蓋而無法對其作進一步判斷。

⑶小分葉：腫塊邊緣呈小波浪狀改變。

⑷模糊：邊緣與周邊組織分界不清，但並非被周邊正常組織遮蓋所致。

⑸星芒狀：從腫塊邊緣發出放射狀線影。

2.2.1.2　腫塊形態描述

腫塊形態描述包括圓形、卵圓形和不規則形。

2.2.1.3　腫塊密度描述

以腫塊與其周圍相同體積的乳腺組織相比分為高、等、低（不含脂肪）和含脂肪密度4種。大多數乳腺癌呈高密度或等密度，極少數可呈低密度。

2.2.2　鈣化

對鈣化的描述從類型和分佈兩方面進行。

2.2.2.1　鈣化類型

可分為典型的良性鈣化和可疑鈣化。良性鈣化可不描述，但當這些鈣化可能會引起臨床醫生誤解時，這些良性鈣化需要描述。

⑴典型的良性鈣化有以下表現：

①皮膚鈣化：粗大、典型者呈中心透亮改變；②血管鈣化：管狀或軌道狀；③粗糙或爆米花樣鈣化：直徑大於2.0mm，多為退變的纖維腺瘤；④粗棒狀鈣化：連續呈棒桿狀，偶可呈分支狀，直徑通常大於0.5mm，沿導管分佈，聚向乳頭，常為雙側乳腺分佈，多見於分泌性病變，常見於60歲以上的婦女；⑤圓形（直徑大於等於0.5mm）和點狀鈣化（直徑小於0.5mm）；⑥環形鈣化：壁厚小於1.0mm，常見於脂肪壞死或囊腫，壁厚大於1.0mm，可見於油脂性囊腫或單純性囊腫；⑦鈣乳樣鈣化：為囊腫內鈣化，在CC位表現不明顯，為絨毛狀或不定形狀，在90°側位上邊界明確，根據囊腫形態的不同而表現為半月形、新月形、曲線形或線形，形態隨體位而發生變化是這類鈣化的特點；⑧縫線鈣化：由於鈣質沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見，典型者為線形或管形，繩結樣改變常可見到；⑨營養不良性鈣化：常出現於放療后、外傷后及自體脂肪移植整形術后的乳腺，鈣化形態不規則，大多大於0.5mm，呈中空狀改變。

⑵可疑鈣化有以下表現：

①不定形鈣化：小而模糊，雙側、瀰漫分佈多為良性表現，段樣、線樣及成簇分佈時需提示臨床進一步活檢，其惡性的陽性預測值（PPV）約為20%，BI-RADS分類應為4B。②粗糙不均質鈣化：鈣化多介於0.5～1.0mm之間，比營養不良性鈣化小些，多有融合，形態不規則可能為惡性表現，也可能出現在纖維腺瘤、外傷后及纖維化的乳腺內，大量、雙側成簇的粗糙不均質鈣化，也有可能是良性的。單處集群分佈有惡性的可能，其惡性的PPV約為15%，BI-RADS分類應為4B。③細小多形性鈣化：比不定形鈣化更可疑，缺乏細的線樣顆粒，大小形態不一，直徑小於0.5mm，其惡性的PPV約為29%，BI-RADS分類應為4B。④細線樣或細線樣分支狀鈣化：表現為細而不規則線樣鈣化，直徑小於0.5mm，常不連續，有時也可見分支狀，提示鈣化是由於被乳腺癌侵犯在導管腔內形成，其惡性的PPV約為70%，BI-RADS分類應為4C。

2.2.2.2　鈣化分佈

⑴散在分佈：鈣化隨意分散在整個乳腺中。雙側、散在分佈的點樣鈣化和不定形鈣化多為良性鈣化。

⑵區域狀分佈：指較大範圍內（大於2cm3）分佈的鈣化，與導管走形不一致，常超過1個象限的範圍，這種鈣化分佈的性質需結合鈣化類型綜合考慮。

⑶集群分佈：指至少有5枚鈣化佔據在1個較小的空間內（小於2cm3），良性、可疑鈣化都可以有這樣的表現。

⑷線樣分佈：鈣化排列成線形，可見分支點，提示來源於1個導管，多為可疑鈣化。

⑸段樣分佈：常提示病變來源於1個導管及其分支，也可能發生在1葉或1個段葉上的多灶性癌中。段樣分佈的鈣化，惡性的可能性會增加，比如點狀和不定形鈣化。儘管良性分泌性病變也會有段樣分佈的鈣化，但如果鈣化的形態不是特徵性良性時，首先考慮其為可疑鈣化。

2.2.3　結構扭曲

結構扭曲是指正常結構被扭曲但無明確的腫塊可見，包括從一點發出的放射狀影和局灶性收縮，或在實質的邊緣扭曲。結構扭曲也可以是一種伴隨徵象，可為腫塊、不對稱緻密或鈣化的伴隨徵象。如果沒有局部的手術和外傷史，結構扭曲可能是惡性或放射狀瘢痕的徵象，應提請臨床考慮活檢。

2.2.4　對稱性徵象

2.2.4.1　不對稱

僅在一個投照位置上可見的纖維腺體組織，80%可能是偽影或正常組織的重疊所致。

2.2.4.2　球形不對稱

較大範圍腺體量的不對稱，至少達1個象限，不伴有其他徵象，多為正常變異。但當與臨床觸及的異常相吻合時，則可能有意義。

2.2.4.3　局灶性不對稱

2個投照位置均顯示且表現相仿，但缺少真性腫塊特有的外凸邊緣改變，常為內凹，較球形不對稱範圍小。它可能代表的是1個正常的腺體島（尤其當其中含有脂肪時）。但在缺乏特徵性的良性徵象時，往往需要對其作進一步檢查，由此可能會顯示1個真性腫塊或明顯的結構扭曲改變。

2.2.4.4　進展性不對稱

新發，增大的或比以前更明顯的局灶性不對稱。約15%的進展性不對稱被證實是惡性的，其惡性的PPV約為13%。進展性不對稱，除非有特徵性的良性改變，都需要進一步的影像評估和活檢。

2.2.5　乳腺內淋巴結

乳腺內淋巴結典型表現為腎形，肉眼可見淋巴結門脂肪所致的透亮切跡，常小於1cm。當淋巴結較大，但其大部分為脂肪替代時，仍為良性改變。可以是多個，也可能是1個淋巴結由於明顯的脂肪替代看上去像多個圓形結節影。對於乳腺外上部的特徵性改變可以做出正確診斷。偶爾也可出現在其他區域，多與靜脈伴行。

2.2.6　皮膚病變

皮膚病變投照在乳腺組織內，尤其是兩個投照體位都有顯示的時候，應該在評估報告中提及。攝片的技術員應該在皮膚病變處放一個不透X線的標誌。

2.2.7　單側導管擴張

管狀或分支樣結構可能代表擴張或增粗的導管。雖然少見，即使不同時伴有其他可疑的臨床或影像徵象，其惡性的PPV約為10%（常見於不含鈣化的導管原位癌：DCIS）。

2.2.8　合併徵象

合併徵象包括皮膚凹陷、乳頭凹陷回縮、皮膚增厚、小梁結構增粗、腋窩淋巴結腫大、結構扭曲和鈣化等。

2.3　病灶的定位

1個明確的病灶必須是三維立體的存在於乳腺內，這需要病灶在2個投照位上均被看到而得以證實，尤其在2個相互垂直的投照位均顯示時則更精確。需要明確4點：

①哪一側乳腺：左側、右側或雙側。②部位：根據鐘面和象限兩者結合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、內上象限和內下象限4個區域。12點鐘為正上方，6點鐘為正下方，3點鐘或9點鐘可以是外側或內側（根據左、右側乳腺的不同）。另外，乳暈下區、中央區和尾葉區不要求鐘面定位。③深度：根據與胸壁的平行分成前1/3、中1/3、后1/3。乳暈下區、中央區和尾葉區不要求深度定位。④距離乳頭的距離。

2.4　乳腺X線報告的組成

應包括病史、檢查目的、投照體位、乳腺分型、任何重要的影像發現及與既往檢查片對比，最後是評估類別和建議。報告措辭應當簡潔，使用術語詞典里的標準辭彙。應清楚描述任何1個有意義的發現，如有前片，則描寫有無變化，最有意義的是新發現的病灶。如果同時有超聲和乳腺MRI的檢查，應該在報告中提及。

2.4.1　檢查目的

對本次檢查做一個簡單的說明，如對無癥狀婦女的篩查、篩查后的回召檢查、評估臨床發現或隨訪等。

2.4.2　乳腺分型

乳腺分型是對整個乳腺構成的簡明描述，有助於判斷X線診斷的可靠程度，即病灶隱藏在正常乳腺組織中的可能性。對X線緻密型乳腺，X線片對小病灶的檢出能力隨著乳腺腺體緻密的程度上升而下降。可分為4型：

①a型：脂肪型，乳腺組織幾乎完全被脂肪組織所替代；②b型：乳腺組織內有散在的纖維腺體；③c型：乳腺組織呈密度不均勻增高，很有可能遮蔽小腫塊；④d型：緻密型，乳腺組織非常緻密，會降低乳腺X線檢查的敏感性。

2.4.3　清晰的描述任何重要的發現

⑴腫塊：大小，形態（形狀、邊緣），密度，伴隨的鈣化，其他伴隨徵象，定位。

⑵鈣化：形態（典型良性或可疑鈣化），分佈，伴隨徵象，定位。

⑶結構扭曲：伴隨鈣化，其他伴隨徵象，定位。

⑷不對稱徵象：伴隨鈣化，其他伴隨徵象，定位。

⑸乳內淋巴結：定位。

⑹皮膚病變：定位。

⑺單個擴張的導管：定位。

2.4.4　與前片比較

本次檢查結果需與前片比較。

2.4.5　評估分類

應給每1個病變作完整的評估和分類，常用的是BI-RADS分類法。

2.4.5.1　評估是不完全的

BI-RADS0：需要召回（recall）補充其他影像檢查，進一步評估或與前片比較。常在普查情況下應用，作為最終診斷僅用於需要對比前片的情況。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位和超聲等。在我國，一些婦女乳房內脂肪較少，實質豐富，乳腺組織缺乏自然對比，可採用其他影像學方法（如超聲、乳腺X線斷層攝影、對比增強乳腺X線攝影和MRI）進一步檢查，也可將其歸為0類。

2.4.5.2　評估是完全的—最後分類

⑴BI-RADS1：陰性，無異常發現。乳腺是對稱的，無腫塊、結構扭曲和可疑鈣化可見。惡性的可能性為0%。

⑵BI-RADS2：也是「正常」的評價結果，但有良性發現，如鈣化的纖維腺瘤、皮膚鈣化、金屬異物（活檢或術后的金屬夾）及含脂肪的病變（積乳囊腫、脂肪瘤及混合密度的錯構瘤）等。乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體及符合手術部位的結構扭曲等亦歸為此類。總體而言，並無惡性的X線徵象。惡性的可能性為0%。

⑶BI-RADS3：只用於幾乎可能確定的良性病變。有很高的良性可能性，放射科醫師期望此病變在短期（小於1年，一般為6個月）隨訪中穩定或縮小來證實他的判斷。這一類的惡性可能性為0%～2%。包括不可觸及的邊緣清楚的無鈣化的腫塊、局灶性不對稱、孤立集群分佈的點狀鈣化。對3類的常規處理為首先X線攝片短期隨訪（一般為6個月），6個月後再常規隨訪12個月至2年以上，經過連續2～3年的穩定可將原先的3類判讀（可能良性）定為2類判讀（良性）。如果短期隨訪后病灶縮小或消失，可以直接改判為2類或1類，隨後常規隨訪。

⑷BI-RADS4：廣泛運用於絕大部分需要介入性診斷的影像發現。其惡性的可能性為2%～95%。可再繼續分成：

①4A：其惡性的可能性為2%～10%，包括一組介入手段干預但惡性可能性較低的病變。對活檢或細胞學檢查為良性的結果比較可以信賴，可以常規隨訪或6個月後隨訪，此類病變包括一些可觸及的、部分邊緣清楚的實性腫塊，如超聲提示的纖維腺瘤、可捫及的複雜囊腫或可疑膿腫。②4B：其惡性的可能性為10%～50%。需要對病理結果和影像表現嚴格對照，良性病理結果的決策取決於影像和病理對照的一致性，如果病理結果和影像學表現符合，且病理結果為具有排他性的典型良性病變，如纖維腺瘤、脂肪壞死及肉芽腫性病變等，則可進行觀察；如穿刺病理診斷結果為乳頭狀瘤、不典型增生等，進一步的切除活檢是必須的。③4C：更進一步懷疑為惡性，但還未達到5類那樣典型的一組病變，其惡性的可能性為50%～95%，此類中包括邊界不清、形態不規則的實性腫塊或新出現的微細線樣鈣化，此類病理結果往往是惡性的，對於病理結果為良性的病例，需要與病理科協商，做進一步的分析。

⑸BI-RADS5：高度懷疑惡性（幾乎肯定的惡性），臨床應採取適當措施。這一類病變的惡性可能性大於等於95%。常為形態不規則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線樣分佈的細小線樣和分支狀鈣化、不規則星芒狀腫塊伴多形性鈣化。

⑹BI-RADS6：已活檢證實為惡性，應採取積極的治療措施。用來描述活檢已證實為惡性的影像評估。主要是評價先前活檢后的影像改變，或監測術前治療的影像改變。

根據BI-RADS的描述，BI-RADS6不適合用來對惡性病灶完全切除（腫塊切除術）后的隨訪。

手術后沒有腫瘤殘留不需要再切的病例，其最終的評估應該是BI-RADS3（可能良性）或2（良性）；與活檢不在一個區域的可疑惡性病變應單獨評估。其最終的評估應該是BI-RADS4（可疑惡性）或5（高度提示惡性），可建議活檢或手術干預。

註：本規範的制定，來源於美國放射學會的BI-RADS第5版的內容。

附錄Ⅱ　乳腺X線診斷報告範本

責任編輯：腫瘤資訊-Ruby