枳實薤白桂枝湯 二類方《金匱要略》

枳實薤白桂枝湯　二類方　《金匱要略》

枳實薤白桂枝湯在《金匱要略》里類似的方有三個。最早過去像二版教材，用瓜蔞薤白白酒湯，附方有瓜蔞薤白半夏湯，和這枳實薤白桂枝湯，形成了三個基本的治療胸痹的，胸痹痰氣互結在胸，胸痹證的一個可以說基礎方劑。其中最基本的是瓜蔞薤白白酒湯，這三個方各有側重。我們後面要歸納它的運用的一個側重。枳實薤白桂枝湯在這三個方當中，比起來，癥狀相對重一些。

病機

胸陽不振，痰氣互結之胸痹。

胸陽不振→痰濁中阻→氣結於胸→胸痹

胸滿而痛，甚則胸痛徹背

喘息、咳唾、短氣

氣從脅下沖逆，上攻心胸

苔白膩，脈沉弦或緊

（反映出整個證偏寒，有痰氣互結）

嚴格講，胸陽不振，痰氣互結，還有個氣逆的問題。氣機上逆，可以有氣從脅肋下上搶心，上攻心胸。胸陽不振，不能溫化津液，津液會凝聚不固，產生痰濁，痰濁中阻可以阻滯氣機，痰氣互結在胸，造成胸痞。從根本來講是胸陽不振造成的。從病理產物來講，有痰氣互結。痰氣互結、氣機阻滯，可以胸滿而痛。甚至胸痛徹背，有放射的特點。胸痛徹背反映一種氣滯，氣滯要竄痛。喘息、咳唾、短氣是指由於胸部痰氣互結，造成肺氣宣降失常。氣機阻滯，從胸到脅，胸陽不振影響到兩脅，因為肝的經脈是兩脅，布胸中，涉及到脅下氣機郁滯，沖逆向上，上攻心胸，有是一种放射痛，放射性特點。這三個方當中，就這個方的特點有氣機上逆。瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞薤白半夏湯，和這方比，它有一種脅下沖逆，所以這個方有枳實降逆。

功用

通陽散結，袪痰下氣

通陽，溫通心陽。由於痰氣互結是目前最突出的，疼痛，胸痛徹背，氣逆搶心，是痰氣互結，是標。胸陽不足，胸陽不通是本。

方解

君

瓜蔞

寬胸行氣，又能化痰

薤白

偏溫，通胃陽，也寬胸(溫通胸陽)

臣

枳實

降氣，導滯(有助於消痰)

厚朴

降氣，行氣寬胸，苦降(辛苦溫)

佐

桂枝

溫通胸陽

枳實薤白桂枝湯標本兼顧，以瓜蔞、薤白聯合作君。瓜蔞、薤白是《金匱要略》治胸痹這幾個方里共有的，對胸陽不振，痰濁阻滯起到通陽散結袪痰。桂枝、薤白相配，有是個溫通陽氣、寬胸的一個常用結構。

胸陽不振，痰氣互結，氣機上逆。

針對枳實、薤白，瓜蔞薤白白酒湯是標準的痰氣互結證。痰氣互結，治療胸痹的一組基礎方。薤白寬胸，能夠溫通陽氣，瓜蔞化痰，散結寬胸。白酒布散藥力。所以瓜蔞薤白白酒湯是這幾個治胸痹的基礎方。如果痰濁重了，痰重產生這種胸痛，甚至於胸痛徹背，痰氣互結以後，有形實邪突出了。所以瓜蔞薤白白酒湯沒有強調胸痛。雖然是胸痹，胸痹可以憋悶不疏。疼痛突出了，有有形實邪，痰濁重了，加半夏。這就是瓜蔞薤白半夏湯，枳實薤白半夏湯里，加了降氣葯。那它既有痰氣互結，胸陽不振，痰氣互結，又有氣機上逆，所以有枳實、厚朴相應的降氣。除了增加行氣寬胸力量以外，還可以增加絳逆的作用。

配伍特點

寓降逆平沖於行氣之中，以恢復升降。寓散寒化痰於理氣之內，以宣通痹阻。

恢復升降有助於解除痰氣互結，有助於消痰。這方用桂枝、薤白偏溫，寓散寒化痰於理氣之內，以宣通痹阻。有一定胸陽不振，有寒。胸陽不振，它才造成痰濁，才造成痰氣互結。所以散寒化痰和理氣結合，宣通痹阻。

運用

辨證要點

胸中痞滿，氣從脅下沖逆，上攻心胸，舌苔白膩，脈沉弦或緊(偏於寒，偏於痰濕)。

這裡沒有強調疼痛，因為胸痹輕重，有的可以疼痛，甚至胸痛徹背，有些可以憋悶。

隨證加減

寒重：加乾薑、附子(反映出寒邪傷陽，一般來說，或者兼有手足逆冷，或遇寒則發作)

氣滯重：加重枳朴用量(痞悶脹滿)

痰濁重：加半夏、陳皮(舌苔白膩而厚，憋悶很突出)

枳實薤白桂枝湯是行氣，也有降氣的治法。出發點主要還是胸痹。胸陽不振以後，痰氣互結在胸部這個範圍。上逆的特點不突出。從整個胸痹證來講，在枳實薤白桂枝湯里，它有氣沖從脅下上搶心，有氣機上逆的特點。所以結合了像枳實、厚朴，它有行氣、降逆作用。所以整體上還是放在行氣裡面。所以兩個葯結合。後面半夏厚朴湯，痰氣互結在咽喉，仍然要降逆。半夏厚朴這兩個葯都是降逆的。所以行氣、降氣不能截然分開。要看他一個側重。