最近《急診科醫生》大熱，急診的故事哪能少了我們神經科。

這不，講到大面積腦梗死了，不過看完以後，還真的有些話想說……

首先點個贊，片子沒有掛反，也是個頭顱 CT，但大面積腦梗在哪？中線移位，腦室受壓的原因？

大面積腦梗死（Large hemispheric infarctionLHI），又稱惡性大腦中動脈梗死，絕對屬於腦血管病里的「重量級」殺手——癥狀重，梗死量大，警惕級別高。這個殺手的「絕學」正是腦疝，一招出手，非死即傷。江湖上制敵之法寶，無非先發制人與后發先至，具體如何，且聽我細說。

先發制人——早期識別大面積腦梗死的徵象

1. 臨床徵象

臨床表現為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視障礙、頭眼分離和失語（優勢半球）的缺血性卒中，應高度懷疑 LHI；

發病早期神經功能缺失伴意識障礙進行性加重，並迅速出現腦疝時，可判斷為惡性大腦中動脈梗死；

發病早期 NIHSS 評分>15 分（非優勢半球）或>20分（優勢半球），並伴有意識障礙，可作為惡性大腦中動脈梗死臨床預判指標。

2. 影像徵象

【CT】

（1）＞50% MCA 供血區低密度灶對於惡性臨床結局具有 85% 的陽性預測價值，其敏感度及特異度分別為 61% 及94%。

（2）側支循環差、未及時再通、頸內動脈末端及大腦中動脈起始部閉塞與惡性臨床結局相關。

（3）梗死體積＞220 ml 對腦水腫及腦疝形成具有預測意義。

（4）中線移位＞3.9 mm 也可預測惡性梗死。

【MRI】

（1）發病 6 小時內 ADC 值＜80% 及梗死體積＞82 ml 對 LHI 的預測敏感性及特異性分別為 87% 及91%。

（2）DWI 上的卒中體積也可用於預測 LHI，有研究認為，梗死體積＞145 ml 患者更易進展為惡性腦水腫及腦疝。

【超聲】

（1）一些小樣本研究認為，經顱彩色多普勒超聲可用於監測中線移位，部分研究認為，中線移位超過 4 mm的患者最終死於腦疝。

（2）超聲可用於輔助監測腦水腫，特別是床旁檢查，但其對監測者依賴較高，也限制了其在臨床中的應用。

【誘發電位】

（1）一項回顧性研究認為，發病 24 小時內腦幹聽覺誘發電位雙側振幅差異超過 50% 提示惡性病程。

（2）2015 年 AHA/ASA《大面積腦梗死治療指南》推薦可考慮發病 24 小時內行床旁 BAEP 檢查。

【腦電圖】

（1）早期腦電圖監測的意義尚不明確，有研究顯示，梗死部位δ波消失、ζ波出現及快β節律提示良心病程，瀰漫性慢波及局限性δ波則提示惡性病程。但在臨床上，這種預測價值較低。

（2）另一項研究則認為，動態腦電圖可用於監測腦灌注壓。動態腦電圖對預後有一定的參考價值，可考慮發病 24小時內床旁動態監測。

總的來說，早期監測是至關重要的，但目前可用於早期監測的輔助檢查仍為 CT 及MRI。因此，臨床上早期識別腦梗死惡性進程的徵象就顯得尤為重要。

后發先至——藥物及手術治療的選擇評估

1. 藥物治療

目前尚無大型前瞻隨機試驗比較對 LHI行脫水治療的有效性。現有的前瞻研究多數用以觀察脫水藥物對腦水腫的治療作用而非預防作用。

【甘油】

一些小樣本研究認為甘油可用於降低腦梗死患者的顱壓，但目前尚無研究顯示器療效及安全性。

【甘露醇】

（1）伴有腦水腫的 LHI 患者，可使用甘露醇用以脫水治療。

（2）依據滲透壓間隙（不是血漿滲透壓）來指導甘露醇的使用劑量及治療間歇。

（3）有研究認為，對於血漿滲透壓＞320 cmH2O患者，不推薦用甘露醇降顱壓，因為一方面，甘露醇對於高滲透壓患者作用較弱，另一方面，此類患者會增加腎臟損傷風險。

（4）伴急性腎功能障礙的患者慎用甘露醇。

【高滲鹽水】

（1）高滲鹽水也可用於降顱壓治療。

（2）有研究認為，高滲鹽水對於顱內壓越高患者，其作用效果反而更強。高滲鹽水具有升壓作用，但其對於平均動脈壓較高患者，反而可降低平均動脈壓，其中機制目前尚不明確。

（3）依據血漿滲透壓及血鈉水平指導高滲鹽水的應用。

（4）高滲鹽水可增加血容量，伴心衰、肝硬化的患者慎用。

（5）對於惡液質患者、長期大量飲酒患者及慢性高鈉血症患者，不推薦其用高滲鹽水，此類患者發生中央髓鞘溶解及滲透性腦病的風險較高。

【激素】

對比各項指南，對於激素治療腦梗死後腦水腫均不推薦，各項指南均認為，激素並不能改善 LHI患者的預后，反而會增加併發症風險。

2. 手術治療

2014 年 AHA/ASA《大腦及小腦梗死伴腦腫脹管理指南》及 2015年《中國重症腦血管病管理共識》均認為，半球梗死患者癥狀惡化更多來源於中線移位導致的丘腦或腦幹功能障礙而非顱內壓升高，目前有充分的證據表明：

半球梗死患者數天之內並無顱內壓升高，甚至在腦腫脹導致癥狀加重患者中，顱內壓升高＜20 mmHg。

癥狀惡化與顱壓升高間的關係並不像想象中那麼大，而大腦中動脈梗死患者中，即使顱內壓在正常範圍，患者也可表現為瞳孔異常及嚴重的腦幹受壓體征。

因此，多數研究認為，能改善中線位置的手術治療應該用於 LHI 患者。

目前應用於大面積腦梗死的主要術式為去骨瓣減壓術（decompressivehemicraniectomy，DHC），目前多數的國內外指南均推薦對發病 48 h 內的大面積腦梗死進行減壓治療，但在其應用過程中，仍有諸多尚不明確之處：

手術的最佳時機？

手術時機及指征目前尚未達成共識。由於不是所有 LHI 患者都會出現嚴重的腦組織移位或腦疝，所以預防性 DHC手術可能有過度醫療之嫌；但患者出現功能惡化、中線移位、環池受壓甚至腦疝時再行手術時獲益又會大打折扣。

DECIMAL 及 DESTINY 研究選擇癥狀發作后 24 小時內行 DHC 手術，與內科治療相比，其死亡率明顯下降，且卒中后6 月及 12 月功能預后也有明顯改善。

而將手術時機選在臨床出現腦疝體征后的研究則顯示，其死亡風險及臨床預后均會增加。

目前關於手術指征的意見：

2014 年AHA/ASA《大腦及小腦梗死伴腦腫脹管理指南》建議腦水腫加重患者意識水平進行性下降時應行手術治療，該指南建議：為達到良好預后，應在LHI 發病後 24～48 h 且腦疝發生前行 DHC 手術。

2017 年《大腦半球大面積梗死監護與治療中國專家共識》提出手術指征包括：伴有意識障礙、NIHSS>15 分、梗死範圍 ≥大腦中動脈供血區 2/3，伴或不伴同側大腦前動脈/大腦後動脈受累；

同時指出手術排除指征包括：病前 mRS>2分、雙側大腦半球/幕下梗死、出血轉化伴佔位效應、瞳孔散大固定、凝血功能異常或患有凝血疾病。

DHC 的範圍大小？

目前認為，去骨瓣＜12 cm 可增加併發症及降低生存率；多數研究推薦至少 12 cm，一些研究建議 13～14 cm。2015年 AHA/ASA《大面積腦梗死治療指南》推薦至少 12 cm，14～16 cm 可能有更多獲益。

目前切除梗死組織、減張修補硬腦膜或切除顳肌尚存爭議。

大齡患者的手術選擇？

研究顯示，對於 60 歲以上的高齡患者，DHC在降低死亡率同時常伴有嚴重神經功能障礙，因此，是否行手術治療需尊重患者及家屬意願。

最近臨床上也遇到好幾個大面積腦梗死的病人，其中還有不少年輕病人，但是不論是現實生活中還是影視作品，無論誰得了這個病，真的是有一種病來如山倒、瞬間轟然倒塌的感覺。作為醫生，有時候我們能做的真的很少。但是我們也堅信，夜路走多了，就愈加渴望見到光明！

參考文獻：

1. Torbey MT, Bosel J, Rhoney DH, et al. Evidence-basedguidelines for the management of large hemispheric infarction : Astatement for health care professionals from the neurocritical caresociety and the german society for neuro-intensive care andemergency medicine[J]. Neurocritical care. 2015;22:146-164

來源/神經時間 文/假正經的貓