不簡單的口腔潰瘍

丁香診所:聶順利

雖然絕大多數的口腔潰瘍是簡單疾病。但的確有部分口腔潰瘍是全身疾病的局部表現。比如胰高血糖素瘤帶來的口瘡、乳糜瀉導致的口腔潰瘍。風濕病也常導致口腔潰瘍,比如系統性紅斑狼瘡。當然,以突出的口腔潰瘍為特徵的風濕病就是Behçet綜合征。

一,Behçet綜合征的流行病學

Behçet綜合征又被稱作「古代絲綢之路病」。因為從東亞延伸至地中海有一條患病率顯著偏高的「路」。不但患病率明

從日本、中國到土耳其的疾病高髮帶

顯增高,而且往往Behçet綜合征的病情更重。其中,土耳其最常發生該病,大約是每10萬人有80至370人患病。日本、韓國、中國、伊朗和沙烏地阿拉伯是每10萬人有13.5至20人患病。2003年,法國巴黎的患病率為10萬之7.1,其中歐洲血統人群的患病率為2.4,北非血統人群的患病率為34.6,亞洲血統人群的患病率為17.5。美國的患病率是10萬之5.2;已知北歐的患病率是全球最低,約10萬之0.27到1.18。

Behçet綜合征是血管炎疾病。很多血管炎疾病往往累及特定的血管區域。比如結節性多動脈炎主要累及中小動脈,而肉芽腫性多血管炎主要累及小動脈到靜脈。

Behçet綜合征是如此獨特,它可以侵襲循環系統中包括動脈和靜脈在內的所有大小的血管(小、中、大)。儘管獨特,但Behçet綜合征的患病率其實並不低。我們知道歐洲人相對不容易罹患Behçet綜合征,但法國巴黎的患病率為10萬之7.1,而「肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管炎」這三個疾病聯合起來才10萬之9。

也就是說,Behçet綜合征雖然獨特,但並不算罕見病。然而,國內醫學界似乎更關注少見的ANCA相關血管炎(即肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管炎)。這可能是由於ANCA相關血管炎有血清標誌物「抗中性粒細胞漿抗體」,而Behçet綜合征無血清標誌物而難以診斷。

二,Behçet綜合征的臨床特徵

口腔潰瘍經常是Behçet綜合征的首發癥狀,也是診斷時必須具備的臨床特徵-----儘管有部分學者認為也可以存在沒有口腔潰瘍的Behçet綜合征。Behçet綜合征的口腔潰瘍往往是成批出現,一般是3-10個,甚至更多。口腔潰瘍多數是疼痛的,嚴重的疼痛甚至會限制飲食。但潰瘍相對錶淺,單個潰瘍的直徑多數在在1cm以內。潰瘍的邊界是清晰的,有黃白色壞死基底,並可能有周圍紅斑。多數潰瘍在1到3周后痊癒,不留瘢痕。不過容易反覆發作。不常見的情況下也可以在頰粘膜、牙齦、口唇和舌上出現單個潰瘍。

Behçet綜合征的口腔潰瘍

Behçet綜合征的口腔潰瘍

生殖器潰瘍也是很常見的。男性最常見的是陰囊,其次是陰莖。而女性主要是大陰唇,其次是陰道黏膜。不過,生殖器潰瘍跟口腔潰瘍有一些不同。雖然都是痛性潰瘍,但生殖器潰瘍容易直徑偏大,一般持續2到4周且容易遺留瘢痕。跟口腔潰瘍不同的是,生殖器潰瘍相對不容易複發。

生殖器潰瘍

皮膚癥狀也很普遍。它可以有結節紅斑、壞疽性膿皮病樣、Sweet綜合征樣病變、皮膚小血管炎、膿皰性血管炎病變、痤瘡樣病變、假性毛囊炎病變等等……這些病變的組織病理學都為中性粒細胞性血管炎。值得注意的是,Behçet綜合征有一個相對特異的創傷性病態反應性表現:針刺反應。即用20到21號消毒針斜刺入皮膚,針刺部位皮膚在24小時到48小時后出現紅色膿皰或者丘疹。

膿皰樣血管炎

結節性紅斑

多個針刺反應

眼部表現多種多樣。有前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、視網膜血管炎、前房積膿、伴繼發青光眼、白內障、視力下降等。雖然眼部通常不是主要癥狀特徵,但卻是嚴重殘疾的主要原因。細緻檢驗和隨訪評估很重要。目前明確,如果診斷的頭幾年眼睛沒大問題,那麼未來出現嚴重病變的可能性很低。

前房積膿、葡萄膜炎

Behçet綜合征的血管受累非常重要。因為這是Behçet綜合征導致死亡的重要因素。雖然口腔潰瘍、皮膚病變和生殖器潰瘍在診斷上的提示意義巨大,但很顯然,這些癥狀幾乎不可能導致死亡。

Behçet綜合征是動靜脈都可以累及。肺動脈,主動脈,髂,股,腘動脈是最常累及的動脈。腦動脈、腎動脈、冠狀動脈受損並不常見----雖偶有冠狀動脈炎所致急性心肌梗死報道,但並不像紅斑狼瘡那般繼發了動脈粥樣硬化,而是直接動脈炎。累及肺動脈時主要表現為肺動脈瘤,主要癥狀是咳血!其次也有咳嗽、胸悶、呼吸困難、發熱、胸痛等。

外周淺靜脈受累比深靜脈受累更常見。比如血栓性靜脈炎是常見癥狀之一。但比較麻煩的是導致Budd-Chiari 綜合征、上下腔靜脈堵塞、硬腦膜竇血栓等重要大靜脈病變。

血栓性靜脈炎

Behçet綜合征累及神經系統也很危險,甚至致命。因為腦實質受累最常見,比如腦幹。但外周神經、顱內血管病變等等僅僅是相對少見而已。當然單純的頭痛也可能是唯一的神經系統癥狀。

Behçet綜合征可累及「從口腔到肛門」的全消化道。其中,口腔、回盲部、升結腸、橫結腸和食管是最常累及的。癥狀有:腹痛、腹瀉、出血。Behçet綜合征累及消化系統時需跟炎性腸病鑒別。但,區分這兩者是相當的困難。

腹痛、腹瀉、便血是Behçet綜合征的常見消化道癥狀

Behçet綜合征累及骨骼肌肉時有單關節、多關節癥狀。膝關節、腕關節、踝關節、肘關節最常累及。歷史上曾稱呼為風濕痛。然而,跟類風濕關節炎的關節侵蝕改變不同,Behçet綜合征典型表現為非侵蝕性的炎性關節病。

如其他風濕病一樣,Behçet綜合征也是全身無所不能的損傷,像心肌、心包、腎臟、膀胱等等也可能累及。只是相對少見或者不嚴重。這裡就不一一介紹了。

國際Behçet 癥狀頻率報告



臨床表現

頻率(%)


口腔潰瘍

97-99


生殖器潰瘍

≈85


丘疹膿皰

≈85


結節性紅斑

≈50


針刺反應

≈60

地中海及日本的資料

葡萄膜炎

≈50


關節炎

≈50


血栓性靜脈炎

25


深靜脈血栓

≈10


動脈閉塞或動脈瘤

≈4


中樞神經受累

10


附睾炎

≈10


胃腸道病變

1-30

日本更高

三,Behçet綜合征的診斷要點

口腔潰瘍是如此常見,單純的口腔潰瘍遠遠不足以讓我們懷疑Behçet綜合征。儘管當口腔潰瘍癥狀更頻繁、潰瘍癥狀更突出可能提示Behçet綜合征。一般來說,當潰瘍合併全身癥狀,比如生殖器潰瘍、眼葡萄膜炎、眼前房積膿,或視網膜血管炎等等時就必須想到Behçet綜合征的可能性。

由於缺乏特異性的實驗室指標,比如系統性紅斑狼瘡的抗核抗體檢查。醫生們只能依靠臨床癥狀來診斷Behçet綜合征。目前已有多個診斷的參考標準。但仍要強調排除炎性腸病、系統性紅斑狼瘡、反應性關節炎、皰疹病毒感染、結核變態反應、家族性地中海熱等等疾病。

國際Behçet分類標準


口腔潰瘍(1年至少3次)

1分

皮膚癥狀(假毛囊炎、皮膚潰瘍)

1分

血管病變(靜脈炎、大靜脈血栓形成、動脈瘤、動脈血栓形成)

1分

針刺反應陽性

1分

生殖器潰瘍

2分

眼部病變

2分

積分≥3分,即可確定診斷


值得注意的是,考慮到鑒別的需要,皮膚病變應以組織活檢來確定血管炎,從而排除痤瘡等。沒有排除其他疾病的情況下,診斷Behçet綜合征是草率的行為。

參考資料:

1. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology(第 10 版)

2. Rheumatology(第 6 版)

3. uptodate 臨床顧問資料庫

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