補中益氣湯 一類方《內外傷辯惑論》

補中益氣湯 一類方《內外傷辯惑論》

參苓白朮散是個常用方，補中益氣湯，既是常用方，又是代表方。前面講了參苓白朮散是一種脾虛濕盛以後，也涉及到一種脾濕下流，脾濕下流這種泄瀉，帶下。我們要討論的補中益氣湯，從李東垣它自己所講有脾濕下流，但這兩方治法上是差別很大的。有很多類似癥狀，但治法上差別很大。

病機

脾虛氣陷。這個概念是李東垣用昇陽舉陷治療脾虛氣陷，他建立的。後世的張景岳到張錫純，在他的基礎上，都相應制定了一些方，像舉元煎、升陷湯。一般都承認了補中益氣湯是在治療脾虛氣陷上，是一個開創。

脾虛：食少便溏，少氣懶言，體倦肢軟，面色萎白。

氣陷：脫肛，子宮脫垂，久瀉久痢，崩漏。

在甘溫除熱法方面，治法上也是個開創奠基。這當中他建立的一個「陰火」的理論，很多人很重視在研究，但到現在沒有統一。所以學習補中益氣湯，主要是從病機、治法的角度來理解它，臨床的主治和這個方的組成。直到現在還有一些懸而未決的問題。這個作為本科不是討論的重點。

比如「陰火」，李東垣書里「陰火」說的很多，他幾本書哩，到處說到陰火，用它來解釋「氣虛發熱」，一共說了四十幾個地方，陰火。肝火也有，胃火也有，腎火也有，他都叫陰火。所以這個方講的話，重點是在它的主治證候，和病機分析。主治、臨床運用涉及到哪些方面？它治法裡面，昇陽舉陷的特點及它運用方法。

主證，脾虛氣陷證。因為氣的功能當中，五大功能，其中有固攝功能，氣陷，本質上是一種不固攝，體表表氣不固，氣不能固攝自汗，那和這種，比如說氣機下陷以後形成那個泄瀉，下陷我們升舉，體表失固，我們固攝，從力量上、從作用的特點上，實際上和氣的五大功能中間，一個固攝功能都有聯繫。

補中益氣湯主治證候是脾氣虛了以後，側重在固攝功能方面的降低，固攝能力大大降低。固攝哪些東西呢？其實它臨床主治涉及到固攝氣、血、津液，還包括腎精的精。氣、血、津、精、神，以及臟器，這些都涉及到補中益氣湯的運用。所以對補中益氣湯的主治。第一組痹然是基礎的脾虛見證。食少便溏，少氣懶言，體倦肢軟，都是基礎的脾虛見證，包括面色萎白或萎黃。再加上一種氣陷以後反映臟腑下垂，人直立的，它不能固定在一個局部，涉及到一個氣機的固攝力量不夠，所以包括像脫肛，子宮脫垂，中醫過去叫陰挺下脫，婦科。下陷在胃下垂，過去描述叫脘腹墜脹，因為它沒有現在那個說借用X光看到了。至於氣陷之後，久瀉久痢，崩漏，涉及到不能固攝津液，不能固攝血液，包括這種皮下出血，補中益氣湯經常用於氣虛不攝血，出現這種皮下出血，現在的血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，用補中益氣也是很好的。特別小兒在這方面，也有這種脾虛不固，不攝血這個類型。

補中益氣湯證它可以有氣短，前面說基礎氣虛見證，氣短，可以有自汗，自汗也是一種津液不固，可以有早上起來一陣頭昏，眩暈清陽不升，所以它固攝是多方面的。精神、神志疲乏，神志恍惚。它這種升舉固攝，也能固攝心神，所以說脾虛氣陷，不能簡單看看就是臟腑的下垂，或者像久瀉久痢，崩漏這幾樣。它是固攝涉及到人體裡面的組織的失固以後，不能維持一定部位，以及基礎物質氣、血、津、精、神，多方面的。所以有兩部分構成，我們教材把氣虛下陷失血、臟器下垂，和這種基礎氣虛見證並列為三條。三個部分。實際上應該兩個部分。

關於氣虛發熱證

清陽下陷，脾濕下流，郁遏陽氣，化火上攻。

關於這個氣虛發熱證，這是歷來討論比較多的。李東垣他這種虛火，虛熱，把它叫陰火。你要一看呢，「陰火者，心火也，...」這一段，他就聯繫到心，但是再一翻他那四本書，《脾胃論》《醫學發明》《蘭室秘藏》《內外傷辨惑論》，人們往往以《內外傷辨惑論》里提到的那一段，《脾胃論》里也有，作為根據，但實際上四本書里，他提陰火，到處都在說陰火，所以直到現在，搜集他寫陰火的資料越多的話，越弄不清楚他說的什麼了！最後人們概括他講得比較直接點的呢，它是一種清陽下陷，脾濕下流，郁遏下焦陽氣，化火上攻。所以對這個因為他的引文也不完全統一了。整個裡面就是兩個意思，最直接來說明的兩個意思。一個是脾虛清陽下陷，脾濕隨之下流。下焦是元氣所在的地方，脾濕郁遏下焦陽氣，化火上攻，這造成一陣燥熱，這種氣虛發熱。

當然根據他談的，我們現在解釋，還有一種解釋就是脾虛清陽下陷，清陽是止的脾的清陽，脾虛清陽下陷在下焦，郁而化熱，這提法有點差別，但都跟脾虛，水濕，脾虛以後，脾濕下流有關。郁遏下焦陽氣，這種時候化火上攻，一陣的燥熱，這樣解釋的。

臨床上現在怎麼把握這個呢？個人當時有這個體會，實際上這種燥熱都上午發生，活動一下，一陣燥熱，伴隨出汗，休息一下，好一些。熱程度不重，往往手心有點熱，手背不熱，所以這個要和那外感發熱區別。關於補中益氣湯氣虛發熱證的一個特點，和歷來一個理論解釋問題

關於氣虛發熱證

清陽下陷，脾濕下流，郁遏陽氣，化火上攻。

剛才談到補中益氣湯的氣虛發熱證。臨床上，對氣虛發熱的描述挺多，我體會最深的是，這類發熱有個特點，上午發熱居多，而且還遇勞則發。也就是說，活動一下，這類體質病人，他不是說勞動強度要很大才發，而是活動活動，他身上出現一個燥熱，而且這類熱往往不是以體溫升高為特點。中醫的很多，談到的發熱，它示一種燥熱，有燥，有的是失潤，津不足，血不足。失潤產生燥這種也熱。比如小建中湯里說的那個發熱，而且這種發熱，稍微坐一坐，靜一靜，它就沒有了。

從發熱來說，很多參考書上強調手心熱為主。而且補中益氣湯證這個發熱還有一個特點，一有燥熱，有一定的汗出。汗出，氣短，對氣和津液的固攝，也力量減弱了。所以通過健脾益氣，升舉清陽，使下焦化火上攻這類燥熱脾濕，升舉清陽，脾濕不下流了。這個原因解除了。燥熱就可以得到控制，是這個意思。

整個的這類氣虛發熱，甘溫除熱。體溫應該說，當然大家經驗不同，我體會遇到的體溫都不是很高的，只在用當歸補血湯里，用到過一個體溫比較高，39度以上的。那也是住院一周，反覆，西醫汗悉醫院中醫科控制不下來的情況下，當時判斷就是結合有氣虛、發熱、血虛、陽浮，有這種採用的。所以補中益氣湯歷來氣虛發熱，是一個大家科研討論的問題，但是甘溫除熱法，應該說這個方是個代表方。過去因為，像當歸補血湯，補中益氣湯，都是李東垣制定的，這兩個方都說是甘溫除熱的一個代表。用藥也是以甘溫為主。但是大家比較公認補中益氣湯這個方是個代表方。腎至於小建中湯也體現了甘溫，淡是不作為代表方。

剛才談到補中益氣的臨床應用方面，它的範圍的確很廣。從大量病例觀察，對於像脫肛、子宮脫垂、胃下垂，這類的確有效，但服用時間長，服藥的時間比較長，所以在臨床上都是前頭吃一段時間湯劑以後用丸劑。而且這個方在對於皮下出血，這個方面統計報導也很多，這個是比較早，六、七十年代的病例就很多，我們用於一些病例，特別小兒的比較多。用丸藥，能夠收到比較好效果的。所以在他涉及到的面很廣。它固攝，通過昇陽舉陷起到固攝作用，應該涉及到氣、血、津、精、神這些都有。所以報導裡邊，比如遺精還用補中益氣湯來治療，也有。所以它也涉及到固攝腎精方面的問題。從脾濕下流，通過升舉清陽解除脾濕下流。

主證分析

脾虛氣陷證。

脾虛：食少便溏，少氣懶言，體倦肢軟，面色萎白。

氣陷：脫肛，子宮脫垂，久瀉久痢，崩漏。

補中益氣湯是四君子湯去掉茯苓，做為一個基礎。而用黃耆在方中比例較大，其它都幾分，很少一點，李東垣原方用一錢。一錢你別看它量小，整個用量都很小，他有幾個地方，補中益氣湯，都是兩錢八分，到三錢多一點之間。相當於現在整個那包葯才10克左右。其中比例上，黃耆比例是大的。所以在方中比例較大，現在我們一般用補中益氣湯來說，黃耆量越大，固攝力量才好，但黃耆固攝也要區分，比如說整個補益劑補氣這類方劑，共同特點，用量宜小不宜大。補氣用藥大多偏溫，用量就宜小，不宜大。這是總體的補氣上這個特點。它和補陰、補血有一定差別，因為這樣體現一種少火生氣的特點。補氣不宜量大。而且這類病程較緩，你不可能急於求成。用來固攝，比例上黃耆量偏大。而這個固攝，還要看它發揮作用時要它多大力量，所以你看李東垣用量上用得很少。用黃耆固攝，再補陽還五湯的時候用到120克那麼大，所以要針對固攝具體情況，但是只要是發揮固攝作用，在方中它的比例應該是偏於大的。如果一般用量，補脾肺之氣，我們有時候用黃耆，要強調它固攝，那起碼就15克或15克以上。

黃耆跟人蔘用法不同，都能補脾肺之氣。黃耆有比較明顯的固攝作用。當然其它作用還有不同，黃耆很多方面，它可以治水腫，它固攝反映在譬如瘡瘍，病程長。它可以托里排膿。托里，往外托。它實際上還是一種固攝，用於固攝，用量比例較大。四君子湯加黃耆去茯苓，這一組，黃耆、人蔘、白朮、甘草，這一組相當於益氣，黃耆用量比例偏大，增加固攝作用。然後其中的陳皮、當歸，陳皮舒展氣機，理氣又能化濕，當歸，氣血兼顧，它能養血，因位氣虛到一定程度，血肯定也不足，既能養血，又能活血。

陳皮、當歸的運用，使整個方劑，黃耆、人蔘、白朮、甘草這一組補氣的，有可以補而不滯，能補而不滯。後世有一些，譬如張景岳用舉元煎，不用補而不滯這類葯，人蔘、黃耆、白朮、甘草，升麻、柴胡一配，它就直接就一起升舉，這跟某些醫家的組方，他的思想特點有關，他配起左歸、右歸來也是這樣，功專某一方面，或者純補，但這個補中益氣湯，陳皮、當歸進去以後，補而不滯，氣血兼顧是比較好的。它適合於服用時間長，而且用量也不大。

升麻、柴胡前面多次提到，體現出肝脾氣機的升舉，保證在益氣基礎上這種升舉作用，而且用量小，能夠升發清陽。升發肝的清陽，脾的清陽，升發清陽。

這在七十年代就做過這方面實驗，當時的實驗就是用這種類似於人臟器下陷特點的模型，用升麻、柴胡和人蔘、黃耆、白朮、甘草，這兩組來比較，同時又和方，補中益氣湯，這兩組葯和方又來觀察，這樣的三組，比較結果，單用人蔘、黃耆這一組，有升舉的作用，升舉作用維持4~6小時，它就不行了。從觀察，維持時間短，力量小，但是有這個作用。當時報導的升麻柴胡，單用這兩味葯來升舉，沒有作用。那很奇怪的，沒有作用。因為那個時候的觀察，我覺得是比較嚴格的。但是兩個合起來以後，升舉作用比較明顯，時間也長。我記得報導里，觀察它可以連續兩、三天作用還在。明顯的，協同有這個作用。再加上它可以持續時間長。這作為一種參考。

補中益氣湯共八個葯，是益氣和升陷相結合。再用當歸和陳皮，理氣和血，照顧比較全面，就成為一個名方。歷來除了湯劑，丸劑來說，過去很多藥廠都生產的。一個公認的好方子。