來源：SIBCS

15　乳腺癌局部和區域淋巴結複發診治指南

15.1　局部和區域複發的定義

局部複發是指早期乳腺癌乳房保留治療后同側乳腺內，或可手術乳腺癌乳房切除術后同側胸壁再次出現腫瘤；區域複發是指患側的淋巴引流區，包括腋窩、鎖骨上/下及內乳淋巴結區域出現腫瘤。孤立性複發是指在發現局部-區域複發時，通過常規檢查未發現合併其他部位的轉移。

15.2　診斷

完整全面地檢查以明確複發時有無合併遠處轉移。

細針穿刺雖然可以提供複發的依據，但仍需要獲得複發灶的組織診斷，並確定複發病變的生物學標誌物（ER、PR和HER2）狀態。

胸部CT等影像學檢查，需要覆蓋完整的胸壁和區域淋巴結。如果複發患者既往曾接受術後放療，則診斷複發時的影像學檢查需要明確複發病灶在放射野內還是放射野外，以及距離放射野邊緣的距離。此外，還需要增加對有無放射性肺損傷的評估。如接受過術後放療的患者出現臂叢神經癥狀或上肢水腫，且臨床無明顯淋巴結腫大，推薦行增強MRI或正電子發射計算機斷層顯像（PET/CT）掃描，有助於鑒別複發和放射性纖維化。18-FDG PET/CT可與CT同時進行，有助於評估患者複發的完整範圍，尤其是當胸部CT表現可疑或不能確定性質時；有助於評估有無遠處轉移，並有助於鑒別治療后改變與複發。

15.3　治療原則

無論乳房保留治療后複發還是乳房切除術后複發，均需要多學科評估和治療，以最大程度優化治療原則，目的在於一方面有效地控制局部疾病，另一方面儘可能地減少或延遲再次複發或遠處轉移的發生。

15.3.1　保乳術后同側乳房複發

⑴單灶複發或可手術的複發患者，補救性乳房切除是最主要的局部治療手段，可以獲得60%～70%的5年局部控制率和約85%的總生存率。如果首次手術時未行腋窩淋巴結清掃，乳房切除術的同時可行Ⅰ～Ⅱ組腋窩淋巴結清掃。若以往曾經行腋窩淋巴結清掃，經臨床或影像學檢查發現淋巴結侵犯證據時可行腋窩手術探查或補充清掃。再次保乳手術可作為乳房切除術的替代方法，既往接受放療者，再次保乳術后可考慮加或不加部分乳腺照射，需視既往心肺等正常組織照射劑量，放療與複發間隔，以及乳腺纖維化、心肺損傷等綜合評判而定；未接受放療者，可考慮保乳術＋放療；臨床或影像學腋窩無淋巴結可捫及，且既往未接受腋窩清掃者，可考慮前哨淋巴結活檢。

⑵若複發範圍廣泛或累及皮膚，甚至呈現炎性乳腺癌表現，則需先行全身治療后再考慮局部手術和（或）放療。

⑶補救性乳房切除術后一般不考慮胸壁放療，但如腋窩淋巴結有轉移而既往未行區域淋巴結照射的患者需補充鎖骨上/下淋巴結的照射。

15.3.2　乳房切除術后複發

與保乳術后孤立乳房內複發患者相比，乳房切除術后胸壁和區域淋巴結複發的患者預后較差；同時首發胸壁複發患者，後續鎖骨上淋巴結轉移率較高。而首發區域淋巴結複發的患者，後續胸壁複發率也可高達30%。所以在既往沒有接受過術後放療的患者，在首次複發行放療時，需包括易再次複發的高危區域。

15.3.3　胸壁複發

胸壁結節可切除者，推薦局部廣泛切除。但是單純手術切除的後續再次複發率可達60%～75%，放射治療可以顯著降低再次複發率，是局部區域性複發患者綜合治療的主要手段之一。首次複發患者局部小野照射會帶來高達50%以上的再次複發率，且小野照射后再次複發中有2/3位於原照射野以外，所以在既往沒有接受過術後放療的患者中照射靶區需要覆蓋患側全胸壁，並需要對鎖骨上/下淋巴引流區進行預防性照射。瀰漫性複發患者需要先行全身治療，根據局部病變的退縮情況並排除遠處轉移后，再行胸壁和區域淋巴結的放療。

對於以往曾經行術後放療的患者，再次照射的價值尚未證實，若複發病變不能手術或切除不完全，在充分考慮術後放療與複發的間隔時間，放療后正常組織改變的程度、局部-區域複發的風險，並且平衡了再照射的風險和益處之後，可針對複發病變局部再照射。

胸壁結節較大或不可切除如有全身治療指征，經全身治療后結節縮小預計有切除可能者，先全身治療有助於增加局部治療成功的可能性。

15.3.4　孤立的腋窩淋巴結複發

手術切除為主要的治療手段，若以往未行腋窩淋巴結清掃，則需要補充清掃。而腋窩淋巴結清掃后複發患者如可手術，則對複發灶行補充切除。在既往未行術後放療的患者補充腋窩清掃后，需對鎖骨上/下淋巴引流區和胸壁行預防性照射。對於複發病變未能完全切除的患者，照射範圍還需包括腋窩。

15.3.5　鎖骨上淋巴結複發

如既往未行放療，放療靶區需包括鎖骨上/下淋巴引流區和胸壁；如既往有乳房和胸壁照射史，可單獨給予鎖骨上/下淋巴引流區的放療，照射野需與原照射野銜接。對既往無放療史患者，可考慮行鎖骨上淋巴結清掃術。

15.3.6　內乳淋巴結複發

內乳淋巴結複發的治療原則與鎖骨上淋巴結複發相同。如既往無胸壁照射史，放療範圍除包括內乳區外，還需要包括患側胸壁。但胸壁和其他區域淋巴結複發患者，在放療靶區的選擇上，原則上不需要對內乳區進行預防性照射。

15.3.7　放射治療技術

與二維治療相比，基於CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區覆蓋程度，併合理評估正常組織照射體積和劑量，推薦在複發患者中儘可能採用。全胸壁和區域淋巴結照射劑量達到50Gy（共25次）或相應的生物等效劑量后，對複發灶需要加量至60Gy，對未切除的複發灶照射劑量需要在60Gy以上，但必須控制正常組織損傷。加熱配合局部放療可以在一定程度上改善局部控制率。胸壁照射時，需要加與組織等效的填充物以保證皮膚劑量及皮下組織的劑量充分。

15.3.8　全身治療策略

下列情況需要考慮全身治療：局部-區域病變較大或不可切除，但經全身治療后病變緩解有可能變得可以切除者；孤立的局部區域複發在得到有效的局部治療后，鞏固化療有可能改善PFS和OS，應考慮化療，尤其是複發病灶對內分泌治療不敏感或無效者；激素受體陽性患者內分泌治療，具有可持續治療和降低再次複發率的價值；複發灶廣泛乃至放射治療難以覆蓋完整的靶區；同期放化療可以提高局部控制率；HER2陽性患者可以聯合靶向治療。與其他複發轉移患者的治療原則一致，應密切跟蹤治療方案的療效，並適時調整治療方案。推薦局部-區域複發患者參加前瞻臨床研究。

責任編輯：腫瘤資訊-Ruby