急腹症的診斷與鑒別診斷

急腹症(acute abdomen)是一類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。其特點為發病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療方針不當，將會給病人帶來嚴重危害、甚至死亡。因此，急腹症的診斷和鑒別診斷是非常重要的。 急性腹痛的臨床診斷分析引起急性腹痛的疾病較多。但是大多數急腹症的原因來自於消化道和婦產科疾病，詳細的病史、細心的體檢、相關的實驗室資料、必要的影像學檢查、合理的綜合分析，仍然是建立正確診斷的最好方法。面對急腹症病人，外科醫生需要解決和回答的關鍵問題是:①病人的診斷是什麼?②病人是否需要急診手術探查?

(一)病史

1.現病史要客觀地採集病史，以腹痛作為重要線索，包括腹痛的誘因，始發的時間、部位、性質、轉變過程等等。

(1)腹痛： 1)腹痛發生的誘因:急性腹痛常與飲食有關，如膽囊炎、膽石症常發生於進油膩食物后;急性胰腺炎常與過度飲食或過量飲酒有關;胃十二指腸潰瘍穿孔在飲食后多見;劇烈活動后突然腹痛應考慮腸扭轉之可能;驅蟲不當可以是膽道蛔蟲病的誘因。 2)腹痛的部位:一般來說最先出現腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致。因此，根據臟器的解剖位置，可以作出病變所在臟器的初步判斷。 急性腹痛由一點開始，然後波及全腹者多為實質臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃十二指腸潰瘍穿孔其疼痛始於上腹，后波及全腹;盆腔炎始於下腹可波及全腹。 轉移性腹痛:主要見於急性闌尾炎，腹痛始於上腹，再轉至臍周，幾小時後轉移到右下腹的固定部位。 牽涉痛或放射痛:如膽囊炎、膽石症出現右上腹或劍突下的疼痛，但同時可有右肩或右肩腳下角痛;急性胰腺炎的上腹痛同時可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛;十二指腸後壁穿透性潰瘍可致11-12胸椎右旁區放射痛。輸尿管上段或腎結石呈腰痛，並有下腹或腹股溝區放射痛，而輸尿管下段結石則出現會陰部的放射痛。 腹腔以外的疾病引起腹痛:如右側肺炎、胸膜炎，由於炎症刺激肋間神經和腰神經分支(胸6一腰1)，可引起右側上、下腹痛易被誤診為膽囊炎或闌尾炎。 3)腹痛發生的緩急:腹痛開始時輕，以後逐漸加重，多為炎症性病變。腹痛突然發生，迅速惡化，多見於實質臟器破裂，空腔臟器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、臟器扭轉等，如急性腸扭轉、絞窄性腸梗阻等。 4)腹痛的性質:腹痛性質反映了腹腔內臟器病變的性質，大體可分為三種:①持續性鈍痛或隱痛多表示炎症性或出血性病變，如闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內出血等。②陣發性腹痛多表示空腔臟器發生痙攣或阻塞性病變，腹痛持續時間長短不一，有間歇期，間歇期無疼痛。如機械性小腸梗阻、輸尿管結石等。③持續性腹痛伴陣發性加重，多表示炎症和梗阻並存。如腸梗阻發生絞窄，膽結石合併膽道感染。應當指出，上述不同規律的腹痛可出現在同一疾病的不同病程中，並可相互轉化。 5)腹痛的程度:一般可反映腹腔內病變的輕重，但由於個體對疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差別，缺少客觀的指標。一般來說，炎症性刺激引起的腹痛較輕。空腔臟器的痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉或絞窄缺血、化學刺激所產生的疼痛程度較重，難以忍受，如膽道蛔蟲所致膽絞痛，輸尿管結石、』腎結石所致腎絞痛，病人腹痛劇烈、輾轉不安。胃、十二指腸穿孔，消化液對腹膜的化學刺激，呈刀割樣痛，病人平卧不敢翻動、不敢深吸氣，甚而拒絕醫生觸摸腹部。疼痛敏感部位的睾丸扭轉疼痛也相當劇烈。

(2)消化道癥狀:除腹痛外尚需了解伴隨的消化道癥狀。 1)厭食:小兒急性闌尾炎病人常先有厭食後有腹痛發作。 2)噁心、嘔吐:可由於嚴重腹痛所引起。嘔吐的原因常由於胃腸道疾病所致。因此，嘔吐常繼腹痛后發生。消化性潰瘍穿孔常無嘔吐;急性膽囊炎常伴嘔吐;急性闌尾炎病人嘔吐常在腹痛后3-4小時出現;急性胃腸炎則相反，發病早期頻繁嘔吐;高位小腸梗阻嘔吐出現早且頻繁;低位小腸或結腸梗阻嘔吐出現晚或者不發生嘔吐。嘔吐物的顏色、內容及嘔吐的量與梗阻的部位密切相關:嘔吐物為宿食，不含膽汁見於幽門梗阻;嘔吐物混有膽汁者提示梗阻部位在膽總管匯入十二指腸以遠;梗阻部位在小腸，其嘔吐物為褐色，混濁含有渣滓;嘔吐后腹痛減輕者支持小腸梗阻;上腹鑽頂樣疼痛伴吐蛔蟲，應想到膽道蛔蟲症;嘔血或吐咖啡樣物為上消化道出血;嘔吐物呈咖啡色，有腥臭味可能是急性胃擴張;嘔吐物為糞水樣，常為低位腸梗阻。 3)排便情況:如腹痛后停止排便、排氣，常為機械性腸梗阻。腹腔內有急性炎症病灶常抑制腸蠕動，也可引起便秘。大量水樣瀉伴痙攣性腹痛提示急性胃腸炎。小兒腹痛，排果醬樣便是小兒腸套疊的特徵。臍周疼痛、腹瀉和腥臭味血便提示急性壞死性腸炎。

(3)其他伴隨癥狀:腹腔內炎症病灶一般可伴有不同程度的發熱，如化膿性闌尾炎、化膿性膽囊炎等。重症感染者可有寒戰高熱，如急性重症膽管炎。貧血、休克可能有腹腔內出血或消化道出血。梗阻性黃疽見於肝、膽、胰疾病。有尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等，應想到泌尿系疾病。

2.月經史有生育能力的婦女，準確的月經史、近期月經開始和終止日期對腹痛的診斷有重要意義。如宮外孕破裂多有停經史;卵巢濾泡或黃體破裂常在兩次月經的中期發病。

3.既往史病人以前的疾病史或手術史對腹痛的診斷也是有價值的，既可排除已根除性疾病，對此次腹痛的診斷也有幫助。如已作膽囊切除術者可排除膽囊結石和膽囊炎;有膽管結石手術史者，應考慮是否有膽管殘餘結石或複發結石;消化性潰瘍穿孔常有潰瘍病史;粘連性腸梗阻多有腹部手術史。

(二)體格檢查首先對病人全身狀況作一般檢查，然後對腹部體征作重點檢查。

1.全身情況包括病人神志，回答問題的能力，病人的表情、體位、疼痛或不適的程度等。病人表情痛苦，面色蒼白、出汗，仰卧不動或蜷曲側卧，明顯脫水，粘膜乾燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明存在低血容量。膽道疾病可有鞏膜及皮膚黃染。外科急腹症發病初始體溫多正常，如高熱則多考慮感染性疾病。

2.腹部檢查範圍應包括上至乳頭，下至兩側腹股溝。應按望、觸、叩、聽四個方面和先後順序檢查。但心肺檢查也不應忽視。 (1)望診:急性腹膜炎時，腹式呼吸運動減弱或完全消失。全腹膨脹是腸梗阻、腸麻痹或腹膜炎晚期的表現。不對稱的腹脹，可見於閉拌性腸梗阻、腸扭轉等，如有腹部切口瘢痕可能為腸粘連所致梗阻。急性胃擴張可見上腹胃蠕動波。小腸梗阻時，可見階梯樣小腸蠕動波。腹式呼吸淺而快提示存在腹膜刺激征。注意兩側腹股溝區有無腫物或病。臍周有無靜脈曲張。有無出血點或出血斑等。囑病人咳嗽時出現腹痛的部位是腹膜刺激征的重要體征。 (2)觸診:是腹部最重要的檢查方法。觸診手法宜輕柔，從主訴非疼痛區域開始，最後檢查病變部位。觸診應著重檢查腹膜刺激征，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、範圍和程度。腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處。如闌尾炎早期，主訴疼痛在臍周，但壓痛點卻在右下腹;潰瘍病穿孔出現全腹膜炎時，壓痛仍以上腹病變區最明顯。肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痙攣所致，且不受病人的意志所支配，為腹膜炎的重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎症或腹腔內出血刺激引起的。明顯肌緊張見於較重的細菌性感染炎症刺激，如化膿壞疽性闌尾炎、腸穿孔等。高度肌緊張時腹壁呈「板狀腹」，主要見於胃、十二指腸穿孔或膽道穿孔的早期，腹膜受胃液、胰液、膽汁的強烈化學性刺激所致;腹膜炎時間較長時，由於腹腔滲液增加，消化液被稀釋，支配腹膜的神經麻痹等因素，腹肌緊張程度反而減輕。結核性腹膜炎，觸診呈揉面感。應該注意的是，老年人、衰弱者、小兒、經產婦、肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常較實際為輕。 除腹膜炎體征外，觸診還可檢查肝脾有無腫大，有無異常的腫塊，如肝癌破裂出血的病人常可觸及肝癌的腫塊;急性絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸拌;小兒因蛔蟲團致腸梗阻其腸內蛔蟲團呈柔軟的條索狀團塊;腸套疊呈臘腸樣伴壓痛性腫塊;便秘病人可捫及糞塊積聚的腸拌。男性病人應檢查睾丸是否正常、有無扭轉。

(3)叩診:先從無痛區開始，用力要均勻。叩痛最明顯的部位往往是病變存在的部位。肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在遊離氣體。移動性濁音陽性是腹腔積液的體征，說明腹腔內有滲液或出血。

(4)聽診:腹部聽診有助於對胃腸蠕動功能作出判斷。一般情況下選擇右下腹近臍部聽診，其他部位也可聽診。主要聽診腸鳴音有無、頻率和音調。腸鳴音活躍、音調高、音響較強、氣過水聲伴腹痛，提示有機械性腸梗阻。腸鳴音消失是腸麻痹的表現，多見於急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期。低血鉀時腸鳴音減弱或消失。幽門梗阻或胃擴張時上腹部有振水音。

3.直腸指檢急腹症病人直腸指檢應予足夠重視。直腸指檢時，注意肛門是否鬆弛，直腸溫度，直腸內有無腫物、觸痛，指套有無血跡和粘液等。盆腔位闌尾炎可有右側盆腔觸痛，盆腔膿腫或積血在直腸膀朧陷凹處呈飽滿感、觸痛或波動。

(三)輔助檢查除常規的實驗室檢查和放射學診斷之外，隨著影像學的發展，急腹症的診斷水平得到了顯著的改進和提高。其中常用的診斷技術有超聲和CT, MRI、內鏡、腹腔鏡、血管造影等也時常被選擇應用。

1.實驗室檢查白細胞計數檢查可提示有無炎症、中毒。紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容的連續觀察用以判斷有無腹腔內出血。尿中大量紅細胞提示泌尿系損傷或結石。尿膽紅素陽性說明存在梗阻性黃疽。疑有急性胰腺炎時，血、尿或腹腔穿刺液澱粉酶明顯增高。腹腔膿性穿刺液塗片鏡檢，革蘭陰性桿菌常提示繼發性腹膜炎，溶血性鏈球菌可能為 原發性腹膜炎，革蘭陰性雙球菌為淋菌感染。人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定對診斷 異位妊娠可提供幫助。

2. X線檢查是急腹症輔助診斷的重要項目之一。胸腹立位片或透視可觀察有無肺 炎、胸膜炎、膈肌位置及運動，膈下有無遊離氣體，胃泡大小，小腸有無積氣、液氣平 面，結腸內有無氣體，有無陽性結石影等。膈下遊離氣體是消化道穿孔或破裂的證據。氣 體進人腹膜后，提示十二指腸或升、降結腸後壁穿孔。多個液氣平面或較大液氣平面說明 存在機械性小腸梗阻，此時結腸內很少或無氣體存在，在腸梗阻的診斷中起重要作用。鋇 灌腸透視在低位結腸梗阻中具有診斷價值。異常的鈣化影包括膽結石、腎或輸尿管結石、 闌尾糞石、胰管內結石等，結合臨床表現可輔助診斷。

3.超聲檢查B超或三維彩超檢查是肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內病 變迅速評價的首選方法。超聲檢查對實質臟器的損傷、破裂、佔位病變等具有重要的診斷 價值。對膽囊結石、膽囊炎及膽總管結石，超聲檢查可提供準確的診斷依據。超聲在探查 闌尾糞石、管壁增厚及闌尾膿腫等方面較敏感。盆腔婦科疾病用超聲檢查可清楚地分辨病 變的來源和性質。對腹腔內出血和積液，不但可探測積血、積液的量，而且可在B超引導下作腹腔穿刺抽液。泌尿繫結石可見患側腎孟積水，輸尿管擴張及結石影像。內鏡超聲 (EUS)診斷在部分急腹症診斷中有特殊價值。

4. CT在急腹症診斷中的應用迅速增加。其診斷速度與超聲相似，且不受腸管內氣 體干擾。較普遍應用於某些急腹症的診斷和鑒別診斷，如對實質性臟器自發破裂或創傷后 破裂出血，急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等均具有重要的診斷 價值。

5.內鏡檢查在上、下消化道急性出血的出血部位及病變性質方面有確定診斷意義， 還可在內鏡指引下應用硬化劑、微波或激光等技術進行止血治療。

6.動脈造影在疑有肝破裂出血、膽道出血或小腸出血等疾病可採用選擇性動脈造 影確定診斷，部分出血性病變還可同時採用選擇性動脈栓塞止血。

7.診斷性腹腔穿刺或灌洗對診斷不確切的急腹症均可選擇採用此法協助診斷。對 疑有內出血，全腹膜炎病因不清，病人不能清楚準確地陳述病史或表述癥狀者更為適用。 多在兩側下腹臍和骼前上棘連線的中外1/3交界處選擇穿刺點。如抽出不凝血，說明有內 出血。如抽出腹腔液體可根據其顏色、混濁度、氣味,塗片革蘭染色鏡檢等幫助鑒別，還可作澱粉酶、膽紅素的測定和細菌培養，對診斷和鑒別診斷有很大幫助。但對診斷已明確或嚴重腹脹者不宜採用此方法。當疑有盆腔內積膿、積血等病變，女性病人可經陰道后穹隆穿刺檢查。腹腔灌洗作為診斷措施，其應用指征現已逐漸縮小。 常見急腹症的診斷和鑒別診斷要點 胃十二指腸潰瘍急性穿孔根據過去的潰瘍病史，突然發生的持續性上腹劇烈疼痛，很快擴散到全腹，常伴有輕度休克癥狀。體格檢查時有明顯的腹膜刺激征，特別是肝濁音界縮小或消失。x線檢查膈下有遊離氣體，即能確診。

體征： 急性膽囊炎起病常在進油膩食物后，右上腹部劇烈絞痛，放射至右肩及右背部。右上腹部存壓痛和肌緊張，Murphy征陽性。B超或三維彩超檢查顯示膽囊增大，並可見膽囊結石影，有助於診斷和鑒別診斷。急性膽管炎劍突下區劇烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒戰高熱，可有黃疽。病情加重時可出現休克和精神癥狀。三維彩超見膽管擴張及結石影，可輔助診斷。

急性胰腺炎多於暴飲暴食或飲酒後發病，上腹偏左側腹痛，持續劇烈，可向肩部放射。噁心、嘔吐后腹痛不緩解。胰腺投影區可有腹膜炎;可有腹脹，表現為麻痹性腸梗阻。化驗血或尿澱粉酶明顯升高，血脂肪酶升高更有診斷價值。增強CT檢查胰腺瀰漫性腫大，密度不均，胰腺壞死時呈皂泡征，胰周積液，可確診。

急性闌尾炎通常具有轉移性腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點，轉移性腹痛的時間與闌尾的位置和病變的程度有關。當炎症加重時表現有限局性腹膜炎，當闌尾穿孔時則出現全腹膜炎，此時仍以右下腹體征為重。右下腹三維彩超檢查可發現炎性腫大的闌尾，有助於診斷。

小腸急性梗阻首發癥狀為突然劇烈的腹部絞痛，腹痛時伴腸鳴，疼痛部位常位於臍周，間歇期無疼痛，腹痛時常立即發生噁心嘔吐，嘔吐后腹痛可減輕。高位梗阻嘔吐出現早且頻繁，無明顯腹脹;低位梗阻嘔吐出現晚或無嘔吐，腹脹明顯，梗阻發生后經肛門排氣排便停止。腹部視診可見蠕動波或擴張的腸拌。聽診腸鳴音活躍，有高調腸鳴音及氣過水聲。腹部立位片顯示小腸擴張充氣並見明顯的液氣平面，即可確診。如腹痛加劇呈持續性，出現腹膜炎體征，提示有腸壞死或腸穿孔。B超對腸套疊造成的腸梗阻具有診斷作用。

腹部鈍性傷后急性腹痛腹部鈍性傷引起腹腔內實質臟器和(或)空腔臟器損傷，表現為急腹症的癥狀和體征。腹腔實質臟器破裂造成內出血，腹痛持續但不重，臨床主要表現為心率快、血壓低等急性失血徵象或失血性休克，腹穿抽出不凝血，超聲或CT檢查可顯示肝或脾裂傷及腹腔內積血，診斷即可確定。腹部立位片見膈下遊離氣體提示空腔臟器破裂傷。腹腔內容進人胸腔提示有膈肌破裂傷。腹穿抽出大量澄清液可能為膀胱破裂。抽出胃腸內容物為消化道破裂。

婦產科疾病致急性腹痛①急性盆腔炎:淋球菌感染較多見，多見於年輕人。表現為下腹痛、發熱，下腹壓痛、反跳痛。陰道分泌物多，宮頸舉痛，后穹窿觸痛明顯。經后穹窿穿刺抽得膿汁，塗片可見白細胞內有革蘭陰性雙球菌，即可確診。②卵巢腫瘤蒂扭轉:其中卵巢囊腫蒂扭轉較為常見。其發作突然，左或右下腹劇烈疼痛。出現腹膜炎提示腫瘤缺血壞死。經陰道和下腹雙合診及盆腔三維彩超檢查可確定診斷。③異位妊娠:輸卵管妊娠破裂最為多見。突然下腹痛，出現腹膜炎。心率快、血壓低，提示有內出血。體格檢查:壓痛和肌緊張不明顯，反跳痛明顯。陰道有不規則流血。宮頸呈藍色，后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血液，即可確診。化驗:HCG試驗陽性。盆腔超聲檢查也可幫助確診。

以上常見急腹症應細緻鑒別，對診斷暫時難以確定者，應留診觀察、處理。在留診觀察過程中，禁用強烈鎮痛劑，以免掩蓋病情進展。待癥狀、體征由不典型轉為典型時得以診斷，以免漏診和誤診。當診斷雖不能確定，但病情重已具有手術探查指征者，應及時手術探查，術中明確診斷同時妥善處理。