李曉強：下肢深靜脈血栓治療現狀與趨勢

下肢深靜脈血栓形成（Deep veinthrombosis，DVT）是臨床上常見的外周血管性疾病，是由於血管內皮損傷、血流緩慢及血液高凝狀態等原因導致的血液在深靜脈內不正常凝結而引起的靜脈迴流障礙性疾病。DVT最危重的併發症是致命性肺動脈栓塞（Pulmonaryembolism，PE），研究認為在導致PE的栓子中有90％以上的來源於下肢DVT。DVT治療最棘手的長期併發症是血栓后綜合征（Postthromboticsyndrome,PTS），臨床上PTS的發生率較高，DVT發生2年後PTS的發生率高達20％～50％，5年後有約15％的患肢出現潰瘍，靜脈性跛行的發生率高達40％，約15％的病人出現行走困難，100％的病人的生活質量受到了影響。因此，臨床上針對DVT的治療也主要包括兩個方面：①預防癥狀性PE、阻止血栓的蔓延和減輕下肢水腫及疼痛等癥狀，②儘早清除血栓，恢復深靜脈通暢，最大限度保存瓣膜功能，同時長期抗凝預防深靜脈血栓複發以及減少PTS的發生。

1. 預防癥狀性PE

1.1抗凝治療

抗凝治療是DVT最基本的治療方法，在診斷明確后的24小時內即開始進行。充分有效的抗凝可抑制血栓蔓延，利於血栓自溶和管腔再通，降低PE發生率和病死率。目前臨床上常用的抗凝藥物主要包括肝素、低分子肝素、華法林及多種新型口服抗凝葯。目前低分子肝素及華法林是抗凝治療的一線藥物。新型抗凝藥物主要有直接凝血酶抑製劑（阿加曲班、達比加群酯等）和選擇性FXa抑製劑（磺達肝癸鈉、利伐沙班等）。相比華法林抗凝治療的須定期監測凝血功能、治療窗窄等局限，新型抗凝藥物具有固定劑量服用、與食物、藥物相互作用小、不用煩瑣地監測凝血功能，且抗凝效果確切，出血併發症相對較少。

1.2 下腔靜脈濾器的應用與發展

儘管充分的抗凝治療可有效避免血栓蔓延，可減少PE的發病率及病死率，但在某些情況下，如：患者存在抗凝禁忌或抗凝治療無效、髂靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓、充分抗凝治療仍發生PE、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術、急性DVT擬行血栓清除術者，為預防致命性PE，置入下腔靜脈濾器（Inferiorvena cava filter,IVCF）可被作為一種替代或輔助治療。由於IVCF置入后存在下腔靜脈損傷、IVCF血栓形成、下腔靜脈阻塞、增加DVT的複發率等併發症，對於接受抗凝治療的DVT，不論是國外血栓診治指南還是國內DVT診治指南都不推薦常規置入IVCF[1,6]。對於需行IVCF置入的患者，建議首選可回收型或臨時濾器，待PE風險過後再行濾器取出術。可回收型IVCF目前都需在特定的時間窗內將濾器取出，目前臨床上最常用的可回收型IVCF的回收時間窗是14天，對於在時間窗內不能取出的IVCF可當作永久型濾器使用。另外，臨床上也有一些新型的IVCF，如巴德公司的Denali濾器及COOK公司的Lyon濾器等，都具有超長的取出時間窗。Denali濾器的平均取出時間窗在201天，最長可達736天。隨著這些具有超長取出時間窗濾器的出現和普及，將會給臨床上DVT的治療帶來一些變革。

2. 預防DVT複發及PTS發生

2.1清除血栓，恢復深靜脈通暢

（一）手術切開取栓術

外科手術取栓是應用Fogarty導管經股靜脈清除髂靜脈及股腘靜脈血栓的有效治療方法，目前主要應用於股青腫病人。對於病史7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙，如存在抗凝溶栓禁忌或導管導絲不能通過病變段時，也可選擇外科手術取栓術。但其常伴有血管損傷、靜脈瓣膜損壞、出血等併發症，不作為下肢DVT的首選治療方法。

（二）溶栓治療

溶栓治療包括系統溶栓和導管溶栓接觸性溶栓（Catheter－directedthrombolysis，CDT）。系統溶栓是經外周靜脈應用溶栓藥物，其溶栓效率低，出血風險大。CDT是通過頭端帶有側孔的溶栓導管向血栓內直接注入溶栓藥物的一種技術方法，它提高血栓溶解效率的同時減少了藥物用量，降低了出血的併發症，增加了近期的血管通暢率，大大降低了遠期的PTS的發生率和靜脈性潰瘍的發生率。

CDT是臨床上首選的溶栓方法，應用時需做好權衡，CDT可快速緩解患者病痛，縮短VTE的治療時間，但是溶栓治療增加了患者的經濟負擔和出血併發症，且不能降低PE的發生率、DVT的複發率以及整體死亡率[9]，因此行CDT前須嚴格把握手術指，指征包括：病程≤14天的急性髂股靜脈血栓、出血風險低且有著良好的身體狀況、預期壽命>1年。CDT時尿激酶的給藥方式分為快速泵入和持續泵入兩種，前者是將每天的尿激酶總量分2~4 次快速泵入（1小時內），後者是將每天的尿激酶總量以24小時持續均勻泵入的方式給葯。兩種給藥方式在溶栓效率、併發症的發生率等方面無顯著差異。目前臨床上國內常用的溶栓藥物仍為尿激酶，導管溶栓的常用入路包括腘靜脈入路、大隱靜脈入路、小隱靜脈入路和逆行入路。

CDT過程中每12－48小時需行溶栓管造影評估溶栓效果，同時需要監測血漿纖維蛋白原含量、血小板計數及D－二聚體值。當血漿纖維蛋白原低於1.5g/L應減少藥物劑量，當血小板計數低於80×109/L或較基礎值降低超過20％時應注意出血風險。當出現以下情況時應及時結束溶栓治療[4]：（1）凝血功能監測發現外周纖維蛋白原值＜1.0g/L、血小板計數低於50×109/L、D－二聚體值由治療中的高點降低並逐漸趨於正常或維持較低水平而不再升高時；（2）腘靜脈以上主幹靜脈連續通暢；（3）連續2次溶栓管造影發現血栓溶解無進展；（4）出現大出血或嚴重感染併發症時。值得一提的是延長溶栓時間並能不能提高溶栓效果，但會增加出血、感染等併發症的發生。如何提高CDT的溶栓效率、減少出血併發症，臨床上對溶栓技術也在不斷改進。例如應用超聲導管溶栓及機械—藥物聯合血栓清除等，都有助於加速血栓的溶解，減少併發症的發生。

（三）機械－藥物聯合血栓清除

藥物一機械聯合血栓切除術（Pharmacomechanical thrombolysis,PMCT）是利用機械或負壓吸引原理，把血栓粉碎並通過負壓吸到導管中，清除主幹靜脈內的血栓，然後結合局部溶栓藥物的灌注，PMCT和CDT的血栓清除效果是相似的，但可加速血栓溶解，減少溶栓藥物劑量和治療時間減少溶栓藥物的應用及出血併發症，降低PTS的發生率，同時還能減少住院天數，降低住院費用。

2.2解除左髂靜脈阻塞，恢復血流通暢

髂靜脈受壓綜合征（Iliac vein compression,IVCS）是DVT重要的繼發性危險因素，在DVT發病及複發中起著重要的作用，約18－80％的DVT患者合併有IVCS[23－27]。合併有IVCS的DVT在血栓清除后，如不處理左髂靜脈狹窄，血栓的複發率高達73％，支架置入可有效避免DVT的複發。因此我國《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》建議在有效的溶栓治療后發現髂靜脈狹窄大於50％時，需行球囊擴張及支架置入術來糾正合併的靜脈形態異常，以保證靜脈迴流通暢，提高遠期通暢率。CDT后支架置入甚至可有效的預防PTS的發生，目前推薦的球囊直徑為10～12mm，支架直徑為12～16mm。

2.3長期抗凝治療預防血栓複發

DVT在其發生后的最初幾周內複發率較高，因此這要求我們嚴格充分抗凝治療，並加強監護。DVT抗凝治療時間須根據發生的原因、部位、有無腫瘤等情況而定，目前尚未達成統一觀點，一般需治療3到12個月。研究認為抗凝時間延長可明顯降低VTE的複發，但同時出血併發症也會大幅增加。「美國胸科醫師學會第十版靜脈血栓栓塞症治療指南」中以3個月為界將抗凝治療分為長期抗凝和延長期抗凝。抗凝藥物種類和急性期的抗凝藥物種類相同。對於不伴有腫瘤的DVT患者，前3個月首選新型口服抗凝藥物（如利伐沙班等）或維生素K拮抗劑。伴有腫瘤的DVT，前3個月的抗凝治療推薦低分子肝素。3個月以後，需要延長抗凝治療的DVT，無需更換抗凝藥物。如患者情況發生改變或不能繼續服用此類藥物，可換用其他抗凝藥物。

2.4阿司匹林在預防DVT複發中的作用

阿司匹林可通過多種機制有效預防VTE，縱觀近年來國外VTE防治指南不難發現阿司匹林在預防VTE中的地位在逐漸提高。阿司匹林具有出血併發症少、安全有效、價格低廉等優點，但在預防DVT方面不如新型抗凝藥物。不管是「美國胸科醫師學會第十版靜脈血栓栓塞症治療指南」還是我國「第三版深靜脈血栓指南」中，都不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的替代治療方法。但指南中均建議在完成正規抗凝治療、決定停用抗凝藥物后，可長期口服阿司匹林治療預防VTE複發。

2.5壓力治療

壓力治療包括間歇氣壓治療和彈力襪治療。壓力治療可促進靜脈迴流，減輕肢體水腫，有助於預防DVT的複發和PTS的發生。但彈力襪預防PTS的療效目前受到質疑。據此，「美國胸科醫師學會第十版靜脈血栓栓塞症治療指南」不建議VTE治療后常規使用彈力襪預防PTS。但彈力襪的應用在減輕急性DVT的癥狀方面仍然是一個不錯的選擇。

2.6血管活性藥物的治療作用

血管活性藥物主要包括黃酮類（如地奧司明）和七葉皂甙類（如邁之靈片），可以促進靜脈血液迴流，減輕下肢腫脹及疼痛癥狀。

目前對於DVT的治療現狀是尚無統一高效的治療方法，共識與爭議共存，而且治療方法及觀念也在不段更新及改變，需要我們更深的探索及驗證。隨著治療技術的發展和新型抗凝溶栓藥物的不斷發現，針對DVT的治療方法和手段越來越多，抗凝溶栓藥物將會越來越安全、方便、高效，PE預防越來越可靠，術后PTS的發生率也將越來越少。

作者：李文東 李曉強 錢愛民 桑宏飛 肖倫 蔡志新