腰椎間盤突出的6種微創治療技術盤點｜微創介入與微創手術

腰椎間盤突出症（lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛最常見的原因，臨床認識已有70多年的歷史。大部分患者不用手術治療，但是一小部分患者必須手術才能有效。

傳統開放式手術損傷大、對脊柱穩定性有影響。隨著微創MISS和LISS理念和技術的發展，微創方法不斷湧現。微創的精髓是應該與傳統手術療效相似，卻能最大限度地保持脊柱結構，在減壓和減少破壞之間達到一個平衡，因而逐漸為治療椎間盤突出症的主要治療方法。

目前的腰椎微創技術可以分為：微創介入治療技術和微創手術技術。

一、微創介入治療技術

可部分解決突出問題，適用於保守治療無效、不願意手術或手術風險大的患者。

1、椎間盤化學溶解術（chemonucleolysis）

起源於美國。曾經出現過重大問題，後來又有人做起了。椎間盤化學溶解術是應用膠原酶的水解作用，使髓核或突出物降解，緩解神經根的刺激和壓迫達到治療目的。該技術主要用於突出型、脫出型LDH。據臨床經驗和相關研究，有專家認識到膠原酶化學溶解術安全性取決於以下因素：①正確選擇適應證和禁忌證；②嚴格按照規範操作；③認識膠原酶誤入蛛網膜下腔的危險性及預防措施。

2、經皮椎間盤切吸術（percutaneous lumbar discectomy，PLD）

PLD的機制是通過去除椎間盤組織降低椎間盤壓力，從而減弱或消除引起神經根損害的張力機制。臨床報告隨機對照研究優良率不足70％，適應證只有10～15％。需手術患者可適於此技術，但操作盲目性大，術中出血較多、術后複發率高。療效和可靠性不如化學溶解術和內窺鏡下椎間盤摘除術，目前多不單獨應用此技術。

3、經皮激光椎間盤減壓術（percutaneous laser disc decompression，PLDD）、經皮臭氧減壓術

操作與PLD相似，它是利用激光產生熱能，使椎間盤組織氣化，乾燥脫水，減輕髓核組織對神經根產生的張力和壓力，緩解根性癥狀。Choy等報告優良率78％。臭氧是一種強氧化劑，半衰期短，約20--30min，其治療椎間盤的主要機理有:強氧化作用:臭氧能夠迅速分解髓核內的蛋白多糖，導致髓核失水萎縮，隨時間延長，髓核對神經根的壓迫消失；抗炎作用:通過刺激拮抗炎性反應因子的釋放，從而達到促進炎性反應吸收的作用；鎮痛作用；可通過抑制致痛因子的釋放而產生鎮痛作用。

4、射頻椎間盤成形術

靶點射頻可以減少椎間盤體積同時滅活痛覺神經末梢。雙極射頻可以增加熱凝面積和提高安全性，現已被臨床廣泛使用。水冷射頻可以增大安全性，但設備昂貴，難以普及。經皮腰椎射頻消融髓核成型術是經皮引導下穿刺，通過雙極射頻汽化棒在椎間盤中產生等離子體薄層，以打斷髓核的有機分子鍵，汽化部分椎間盤髓核組織，然後精確加溫至約70℃，確保膠原蛋白分子螺旋結構收縮，使髓核體積縮小，達到減壓目的，又能保持髓核細胞的活力，使髓核組織保持原有的生理活性。

二、微創手術技術

1、內窺鏡下椎間盤切除術（microendoscopic discectomy，MED）

（1）內窺鏡按入路分三種類型：①后外側經椎間孔入路椎間盤鏡。②前路腹腔鏡。③後路椎間盤鏡：即標準椎板間椎間盤入路。

（2）MED適用於單節段旁中央突出、脫出，並可同時進行側隱窩擴大等椎管減壓術。由於成像系統良好監控，避免了盲目性。通過精確定位，適量切除和有效減壓，創傷小，恢復快，脊柱穩定性好，近期優良率高。但因顯露局限，技術要求高，難度大，手術難徹底，遠期療效有待進一步觀察。

2、椎間盤突出症治療技術——經皮內窺鏡下髓核摘除技術（椎間孔鏡技術）

目前是最為理想的微創治療方法，既可以根本解決椎間盤突出問題，同時不影響脊柱功能結構、創傷小、恢復快。經皮內窺鏡下髓核摘除技術（椎間孔鏡技術）正是符合了這種要求。

該技術是真正意義上的脊柱內窺鏡系統，內窺鏡直視下操作，可清晰、完整摘除突出組織或脫垂髓核，清除骨質增生、治療椎管狹窄、同時該套設備配備了射頻刀頭，能夠在術野內利用射頻技術修補破損的纖維環；不切開深部組織，不損傷脊柱周圍肌肉、韌帶、骨性結構，最大程度保護脊柱穩定性；創傷小、恢復快、安全性高。

椎間孔鏡技術優勢總結：

（1）手術創傷小：與常規開放手術相比，脊柱微創手術切口更小，對椎旁肌肉的損傷也明顯減小。

（2）療效滿意：對於合適的患者，療效高於開放手術，優秀率超過85％。

（3）恢復快，做完后1分鐘下地。

（4）手術出血非常少，可以說忽略不計。

（5）皮膚切口小（6毫米），更美觀。

（6）住院時間短，當天出院，住院僅幾小時。

（7）疾病複發和再發時更容易補救，甚至可以補救開放手術的問題。

總之，該技術代表一種全新的脊柱微創手術概念，是椎間盤突出症治療方法的突破性發展。由於它的諸多優越性，目前國際脊柱外科領域已經公認椎間孔鏡髓核切除術將佔據這一領域的主導地位。

微創治療的療效關鍵是選擇適應症，確認問題椎間盤，選擇最合適的微創方法，同時增強背肌訓練，預防複發。

本文作者：中國人民解放軍總醫院(301) 黃鵬

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圖片來源：pixabay

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