看糖尿病就是光看醫生？錯了，這樣看診血糖更好！

糖尿病的患病率在全球範圍內日趨增加，長程的診療管理為患者、醫院及社會都帶來了巨大的負擔。我院內分泌代謝病院區一直致力於糖尿病一體化診療實踐和研究。在人員上配備了內分泌專科醫師、糖尿病專科教育護士、營養師、運動康復醫師及心理醫師在內的多方面人才，同時緊密與多學科合作，希望逐步實現對糖尿病患者全面、有效、協同的照護。台灣地區是糖尿病患者共同照護管理和研究的先行者。為了更好的完善我院糖尿病一體化診療模式，提高醫療服務水平。2017年9月底，在我院糖尿病一體化診療的帶頭人劉超院長的帶領下，我們組成了台灣糖尿病共同照護參觀學習團隊，進行了為期一周的學習之旅。作為參訪團隊一員，我感到非常榮幸，也十分珍惜這次學習的機會。

此次學習活動從在台灣高雄召開的兩岸糖尿病照護管理衛教交流會開始。會上，台灣地區醫護及衛教人員分享了他們在糖尿病共同照護方面的成功經驗。我院樓青青教授針對行為改變和患者授權兩個話題進行了精彩的講座。我也有幸在會上就大陸地區糖尿病患者心理評估和干預的現狀進行交流，並得到了參會同行的關注。隨後幾天，我們陸續參訪了台灣地區的多家醫院，包括私人診所和公立醫院，他們在管理糖尿病方面都有一套成熟的共同照護模式。

我印象最深的是在街道上「琳琅滿目」的私人診所。在台灣，所有的私人診所均在健保（類似我們的醫保）統籌之下，居民在診所看病除了繳納基本的挂號費之外，幾乎所有的診療費用都可以通過健保來支付。尤其是糖尿病患者，接受衛教指導是需要付費的，而此費用就是通過健保進行支付。另外，一般情況下，台灣地區的居民如果想在等級較高的醫院（如二級、三級）看病的話，必須經過基層診所轉診。否則醫療費用將不能被全部報銷，甚至要完全自費。因此，基層的私人診所管理著龐大的患者群體。而大醫院則是「大門診，小病房」，大部分糖尿病患者都在門診進行診療和接受衛教。病房床位較少，僅接受急重症患者，如糖尿病的急性併發症或嚴重感染的患者。

我們都知道糖尿病管理需要藥物、飲食、運動、心理、護理等多方面的共同參與。那麼如何將這些干預有效的結合起來呢？這次參觀的李氏聯合診所就是基層診所糖尿病共同照護實踐的佼佼者。一位糖尿病患者來到診所之後，要先完成糖尿病相關檢查，然後再到衛教師和營養師處接受健康教育，解決在自我管理過程中遇到的問題，最後才轉到專科醫師處進行最終評估和治療。衛教師還會在衛教過程中對患者進行初步的心理評估，如有需要還會幫患者預約心理醫師。結束診療後衛教師會繼續按照既定時間進行隨訪，發現問題及時提醒患者。而在這種模式之下，患者按期複診率近乎百分之百，血糖控制達標率自然大幅提高。而其他較高等級的醫院也有各自固定有效的糖尿病共同照護的診療模式。這樣的診療模式打破了「看病就是看醫生」的診療方式，令人耳目一新，為我們日後的工作提供了新的思路。另外，在流暢的診療流程背後，嚴密而又實用的信息化系統提供了強大的技術支持，將各個環節串聯起來。既節省了診療時間，更為臨床工作者的科研工作提供了數據支持。

一周的行程緊湊而充實，開拓了視野，讓我們對今後的工作引發了無盡的思考。同時也被台灣同行的熱情和敬業感染著。我院內分泌代謝病院區一直都在糖尿病一體化診療方面不斷實踐和探索。此次台灣之行讓我們更有動力，更有信心，面對挑戰。繼續努力為糖尿病患者創造更好的診療條件，讓看病能成為溫暖的享受！

作者/南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院 內分泌代謝病院區心理醫師 劉媛

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