當高血壓遇到合併症時該如何選擇用藥

高血壓合併症，該怎麼用藥？

1、老年收縮期高血壓

單葯首選長效鈣拮抗劑CCB，或噻嗪類利尿劑，也可考慮選擇ARB。

解釋：單葯治療未達標的患者，宜藥物聯合治療，包括ARB+利尿劑、ARB+CCB、CCB+利尿劑，三葯聯合使用ARB+CCB+利尿劑。

老年收縮期高血壓包括降壓治療和抗動脈硬化治療。他汀類藥物可顯著改善患者動脈順應性，降低收縮壓；硝酸酯藥物有效降低收縮壓，縮小脈壓差。

2、高血壓伴左室肥厚

首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)+利尿劑，限鹽，減輕體重。

解釋：ACEI長期應用能可抑制和逆轉心血管重構，減輕左室肥厚，改善心肌硬度——ACEI降低高血壓、慢性心功能不全患者心臟的前、后負荷；減少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ對心肌及血管平滑肌細胞的促增生作用；減輕醛固酮的促進心肌間質纖維化作用。

3、高血壓伴冠心病或心肌梗死

首選β阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，鈣拮抗劑。

解釋：避免降壓過快引起反射性心動過速，心肌梗死應選擇無內在擬交感活性作用的β受體阻滯劑。

4、高血壓伴心力衰竭

首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)+螺內酯類利尿劑。不宜用鈣拮抗劑，β受體阻滯劑(重度心力衰竭時)。

解釋：心衰需要大量迅速利尿，降低心臟容量負荷，緩解肺淤血，因此使用短效利尿劑。

ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用使心臟前後負荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細胞凋亡減慢。

5、高血壓合併糖尿病

首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，α受體阻滯劑。也可用鈣拮抗劑，不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

解釋：ACEI對高血壓合併早期糖尿病的患者的腎臟有保護作用。

6、高血壓合併高脂血症

首選減體重，限熱量，加強體育鍛煉。可用α受體阻滯劑降低總膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，或選用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，鈣拮抗劑等。不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

解釋：β受體阻滯劑在大劑量長期用藥時，可引起脂質代謝異常，表現為血甘油三酯、膽固醇升高等。

7、高血壓合併腎臟病變

可選用鈣拮抗劑或雙通道排泄的血管緊張素轉換酶抑製劑ACEI。如內生肌酐清除率<30ml/分鐘，不用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)。

解釋：ACEI對於雙側腎動脈狹窄或者單側腎動脈嚴重狹窄的患者禁用，它可以造成外周血管擴張，從而起到降低外周阻力的作用，可能導致腎血流灌注不足，造成腎功能損傷。

8、高血壓伴痛風高尿酸血症

可選鈣拮抗劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，不用利尿劑。

解釋：利尿劑，如氫氯噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，其它利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用；ARB，如氯沙坦不僅有降壓作用而且有降低血尿酸作用。

9、高血壓伴哮喘，慢性支氣管炎，肺氣腫

可選鈣拮抗劑，不宜用β或α受體阻滯劑。

解釋：支氣管平滑肌上存在β受體，β-受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發哮喘的急性發作，因此有氣道功能損傷的患者禁用。

10、高血壓伴精神抑鬱症

可選鈣拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的復方製劑。

解釋：利血平、甲基多巴可降低5-羥色胺、去甲基腎上腺素、甲基腎上腺素等神經遞質濃度，長期應用會引起抑鬱癥狀。

11、妊娠期高血壓

在接受非藥物治療措施以後，血壓≥150/100mmHg時開始藥物治療。常用的降壓藥物有硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、氫氯噻嗪及硝苯地平。禁用ACEI或ARB。

解釋：妊娠期高血壓藥物選擇原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量，腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降，或下降過低。

12、高血壓伴消化性潰瘍

不宜用利血平及其復方製劑。

解釋：利血平屬於腎上腺素能神經阻滯劑，用藥后交感神經系統功能受到抑制，而副交感神經系統的功能相對佔優勢，從而導致胃酸分泌增加，加重潰瘍。

13、高血壓伴腦血管病

急性缺血性腦卒中不宜降壓太低；出血性腦卒中應緊急降壓；腦梗死溶栓時慎用靜脈降壓藥；病情穩定時選用鈣拮抗劑。

解釋：針對腦卒中高血壓治療應以維持腦灌注壓、預防腦卒中複發為目的，在充分評估患者的臨床情況基礎上，按個體化原則，謹慎地選擇合理的藥物。長效CCB不僅有較好的平穩降壓作用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，可作為高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。

14、圍手術期高血壓

烏拉地爾具有自限性降壓作用，使用大劑量亦不產生過度低血壓，是圍手術期高血壓常用藥。硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾也可用於圍手術期高血壓。

解釋：β受體阻滯劑可降低術後房顫發生率、非心臟手術心血管併發症的發生率和病死率，適用於術前血壓控制。

高血壓急症嚴重危及患者生命，需要緊急處理。但短時間內血壓急驟下降，可能使重要器官的血流灌註明顯減少，應採取逐步控制性降壓，宜採用靜脈給葯。