全髖置換術后假體周圍骨折各類分型的手術治療

無論膝關節還是髖關節，當前行人工關節置換的手術量日益增多，但是隨之而來的是一個日漸凸顯的問題：假體周圍骨折。至於發生的原因，我們之後會專門屬文介紹，僅以這篇發佈於 AAOS 的來自梅奧診所的 Matthew 教授的文章，就各種骨折類型的手術治療做詳細介紹。

首先需要了解髖關節置換術后假體周圍骨折的分型，目前應用最廣的還是經典的溫哥華分型（Vancouver classification）。

A 型骨折位於假體近端，AG 型為大轉子骨折或 AL 型為小轉子骨折；

B 型骨折發生在假體柄周圍或剛好在其下端的骨折，分為三個亞型；

B1 型骨折位於固定牢固的假體，無明顯骨量丟失；

B2 型骨折位於鬆動的假體周圍，無明顯骨量丟失；

B3 型骨折位於鬆動的假體周圍，並有嚴重的骨量丟失；

C 型骨折發生於距假體尖端較遠的部位。

B1 型和 C 型假體周圍骨折的治療

1. B1 型骨折定義

B 型骨折是指發生在假體柄周圍（轉子間至假體柄尖端）的骨折。根據假體穩定性和周圍骨質量分為 3 個亞型。

假體無鬆動為 B1 型，一般行切開複位內固定（ORIF）治療；

假體鬆動但局部骨量良好為 B2 型，需要翻修；

假體鬆動且局部骨量嚴重不足為 B3 型，需要翻修。

2. 患者評估

骨折當時柄在骨髓腔內的狀態十分重要，因為這關係到分型。如果將有假體鬆動的 B2 或 B3 型錯誤地分到 B1，骨折固定后再手術的風險將加大。

外科醫生必須收集患者所有的相關病史、體格檢查、影像學資料，包括過去和現在的，目的是對骨折進行準確地分型。

所有病人術前必須評估有沒有假體感染。

3. C 型骨折定義

遠離股骨柄假體遠端的的骨折，一般處理方法是 ORIF。

4. 手術要點

體位：側卧位或仰卧位均可；術中轉全髖關節置換翻修的可能性不排除；要保證可以透視。

手術暴露：避免不必要的軟組織損傷。

複位：骨折的位置和形態有助於決定直接複位還是間接複位合適。許多斜型或者螺旋型的骨折，採用鋼絲或鋼纜經微創的方式取得有效複位固定。骨折預複位、異體骨植骨、鋼絲或鋼纜固定可為骨折提供有效地接觸面，利於骨折的癒合。

固定：利用非鎖定、鎖定鋼板，輔助結構性異體骨植骨已有成功的報道。避免骨折端的不平衡（特別是內翻畸形），保證骨折端兩端足夠長的和平衡的固定，降低骨折癒合不良及不癒合的風險。

如果是橫行骨折、局部條件差（比如壓縮性的骨折），局部軟組織過多損傷或剝離，應該考慮加作結構性異體骨植骨。

溫哥華分型 B2 型和 B3 型假體周圍骨折的治療：全髖關節置換翻修

背景

B2、B3 型骨折比較複雜，同時伴有骨量減少，解剖改變，及全身狀況較差等原因，治療起來十分棘手。這也導致假體的壽命縮短（70% 有 10 年的使用壽命）和併發症發生率較高。

總的來說，治療假體周圍骨折的目的是穩定骨折和假體。最近，遠端帶溝槽的錐形柄假體在翻修手術中取得較好的效果。這種設計提供軸向穩定和抗旋轉穩定。

手術要點

入路

側方入路直達骨折端，應用改良的 Wagner 粗隆延長截骨技術，兩側拉開肌肉軟組織，將近端骨塊從外側拉向內側，近端起點應在大轉子上方 5 cm 以內，遠端到股外側肌止點處，保留肌肉的止點。這樣可以完美地暴露髓腔，有助於在遠端完好股骨幹磨出固定假體的溝槽。

髓腔準備

在擴髓或假體置入的時候，在骨折遠端使用鋼絲或鋼纜防止骨折線擴大。在遠端擴髓時，要注意防止骨皮質穿孔。

目標是在完好的股骨幹有 3-5 cm 皮質骨接觸作為支撐。

術中裝好試模或擴髓器后，正側位透視了解匹配程度和平衡情況。

放置組配式假體

一旦術中透視確認位置良好，放入正式的遠端帶溝槽的錐形柄，確認軸向和旋轉穩定性。

股骨近端假體試模確認最佳長度，偏心距，前傾角及穩定性，最後放入正式的近端假體和股骨頭。

關閉

應用 2-3 道鋼絲或者鋼纜固定近端假體周圍的截骨片和骨折片，骨折周圍軟組織止點應該保留。有時，結構性皮質骨植骨被用於嚴重的股骨幹皮質變薄的患者，以重建股骨。

ORIF 和翻修 THA 對假體周圍股骨骨折的療效

溫哥華分型 B1 和 C 型骨折採用 ORIF

2002 年，Haddad 在 JBJS 報道 40 例 B1 型骨折隨訪 28 個月的結果，所有患者均應用皮質骨鑲嵌異體骨植骨（用或不用鋼板骨定），98% 獲得癒合，4 例癒合不良。

2006 年，Old 在 JBJS 報道了 19 例 B1 型骨折行鋼板固定的效果，18 例在術后 10 周癒合。

2009 年，Bryant 在 Injury 報道了 10 例 B1 型骨折行鎖定鋼板固定，27 周的隨訪未發現骨不癒合。

溫哥華分型 B2 和 B3 型骨折採用翻修

2003 年，Berry 報道了 8 例 B3 型骨折均採用 MFT 柄翻修的研究，1.5 年隨訪發現假體穩定骨折癒合。

2009 年，Park 報道了 27 例 B2 或 B3 型骨折均採用 MFT 柄翻修的研究，4.8 年的隨訪發現 93% 骨折癒合，只有 2 例需要翻修。

2014 年，Abdel 報道了 44 例 B2 或 B3 型骨折翻修的研究，2 年隨訪 98% 假體穩定骨折癒合。

2005 年，Mulay 報道了 24 例 B2 或 B3 型骨折均採用 MFT 柄翻修的研究，91% 骨折癒合。

總結

溫哥華分型 B1 和 C 型骨折採用 ORIF；

溫哥華分型 B2 和 B3 型骨折採用翻修；

術前準確判斷骨折分型對選擇治療方式尤為重要；

B1 型骨折鋼板內固定結合或不結合異體骨植骨均能取得良好療效；

多個研究顯示遠端帶溝槽的錐形柄在翻修手術中具有顯著優勢，可調節長度，前傾角度和偏心距。

A 型骨折多數可採用卧床/制動並密切觀察，如骨折是嚴重的骨溶解所致, 應行翻修術，必要時可同時翻修髖臼假體

B1 型非手術治療的併發症較多，且鬆動、骨折不癒合及畸形癒合發生率較高，多採用切開複位內固定治療，多使用鈦纜或螺釘，異體骨板及鋼板。

B2 與 B3 型需要更換假體。

C 型骨折需要切開內固定，若假體已經鬆動，可先行切開複位內固定處理骨折，待骨折癒合后再行翻修術。

資料提供：佛山正骨醫院