消渴病腎病（糖尿病腎病）早中期診療方案

消渴病腎病（糖尿病腎病）早中期診療方案

一、診斷

1.疾病診斷：參照《腎臟病學》第二版（王海燕主編，人民衛生出版社，2009年）。

（1）有確切的糖尿病史。

（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3個月內連續尿檢查三次UAER介於20～200μg/min（28.8～288mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可診斷為早期糖尿病腎病。

（3）持續性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h連續2次以上，並能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可診斷為臨床期糖尿病腎病。

臨床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現水腫、高血壓、腎功能損害，或伴有糖尿病視網膜病變，都應考慮到糖尿病腎病。同時應注意排除泌尿系感染和多種原發性、繼發性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。

（二）疾病分期

參考丹麥學者Mogensen提出的糖尿病腎病分期方案進行。

Ⅰ期：腎小球濾過率增高，腎體積增大，尿無白蛋白，無病理組織學損害。腎血流量、腎小球毛細血管灌注及內壓均增高，其初期改變為可逆性。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基質增加，GFR多高於正常。

Ⅲ期：早期糖尿病腎病。尿白蛋白排泄率（UAE）持續在20～200μg/min或30～300mg/24h。GBM增厚，系膜基質增加明顯，出現腎小球結節型和瀰漫型病變及小動脈玻璃樣變,腎小球荒廢開始出現。

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAE持續200μg/min或尿蛋白>0.5g/24h,血壓增高,水腫出現。腎小球荒廢明顯，GFR開始下降。

Ⅴ期:終末期腎功能衰竭。GFR<10ml/min。腎小球廣泛荒廢，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴重高血壓、低蛋白血症和水腫等。

消渴病腎病臨床上可劃分為早中晚三期。早期，即西醫早期糖尿病腎病，相當於Mogensen糖尿病腎病Ⅲ期；中期，即西醫臨床期糖尿病腎病,顯性蛋白尿期腎功能正常者，相當於Mogensen糖尿病腎病Ⅳ期腎功能正常者；晚期，即臨床期糖尿病腎病存在腎功能損害者，相當於Mogensen糖尿病腎病Ⅳ期腎功能不全和Ⅴ期患者。

（四）證候診斷

參照「1992年山東明水中華中醫藥學會糖尿病分會第三次大會通過的《消渴病中醫分期辨證與療效評定標準——消渴病辨證診斷參考標準》和《糖尿病及其併發症中西醫診治學（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛生出版社，2009年）。

1.氣虛證：①神疲乏力；②少氣懶言；③自汗易感；④舌胖有印；⑤脈弱。具備兩項可以診斷。

2.血虛證：①面色無華；②唇甲色淡；③經少色淡；④舌胖質淡；⑤脈細。具備兩項可以診斷。

3.陰虛證：①怕熱汗出，或有盜汗；②咽干口渴；③大便干；④手足心熱或五心煩熱；⑤舌瘦紅而裂；⑥脈細數。具備兩項可以診斷。

4．陽虛證：①畏寒肢冷；②腰膝怕冷；③面足浮腫；④夜尿頻多；⑤舌胖苔白；⑥脈沉細緩。具備兩項可以診斷。

5.血瘀證：①定位刺痛，夜間加重；②肢體麻痛，或偏癱；③肌膚甲錯；④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡脈色紫怒張。具備1項可以診斷。

6.痰濕證：①胸悶脘痞；②納呆嘔惡；③形體肥胖；④全身睏倦；⑤頭脹肢沉；⑥舌苔白膩。具備3項可以診斷。

7.濕濁證：①食少納呆，噁心嘔吐；②口中黏膩，口有尿味；③神識呆鈍，或煩悶不寧；④皮膚瘙癢；⑤舌苔白膩。具備3項可以診斷。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥、中成藥

1.基本證候

（1）氣陰虛血瘀證：氣虛證、陰虛證、血瘀證同見

治法：益氣養陰，補腎化瘀。

推薦方葯：參芪地黃湯、清心蓮子飲、生脈散加減。生黃芪，沙參，麥冬，生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹參，葛根，土茯苓。

中成藥：六味地黃丸（水蜜丸、顆粒劑）、生脈膠囊、阿魏酸哌嗪片等。

（2）陽氣虛血瘀證：氣虛證、陽虛證、血瘀證同見

治法：益氣溫陽、補腎化瘀。

推薦方葯：參苓白朮散、胃苓湯、水陸二仙丹加減。炙黃芪，太子參，蒼朮，白朮，山藥，蓮子，芡實，金櫻子，砂仁，肉桂，薑黃，川芎，炒薏苡仁，茯苓。

中成藥：參苓白朮丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。

（3）陰陽俱虛血瘀證：氣虛、陰虛、陽虛證、血瘀證同見

治法：滋陰助陽，補腎化瘀。

推薦方葯：玉屏風散、腎氣丸、五子衍宗丸加減。生黃芪，太子參，山茱萸，山藥，枸杞子，菟絲子，肉桂，薑黃，當歸，川芎，生薏苡仁，土茯苓。

中成藥：玉屏風顆粒、金匱腎氣丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。

2.兼夾證

（1）兼氣滯證：情志抑鬱，胸脅脘腹脹滿，噯氣，善太息，腹滿痛得矢氣則舒，舌暗苔起沫，脈弦。

治法：理氣解郁。

推薦方葯：可酌用香附，枳殼，陳皮，荔枝核等。

中成藥：逍遙丸、四磨湯口服液等。

（2）兼痰阻證：形體肥胖，胸脘滿悶，或嘔吐痰涎，或咳嗽有痰，肢體困重，舌苔白膩，脈滑。

治法：化痰除濕。

推薦方葯：可酌用陳皮，制半夏，荷葉等。

中成藥：二陳丸、荷丹片等。

（3）兼熱結證：口渴多飲、多食、大便乾結、小便頻多、喜涼、舌紅苔黃干，脈滑數而實。

治法：清泄結熱。

推薦方葯：可酌用大黃，黃連，黃芩，知母，桑白皮，夏枯草。

中成藥：新清寧、功勞去火片等。

（4）兼鬱熱證：口苦、咽干、頭暈目眩、心煩眠差、噁心欲嘔，食欲不振，胸脅苦滿、噯氣，舌略紅，舌苔略黃，脈弦或數。

治法：清解鬱熱。

推薦方葯：可酌用柴胡，黃芩，赤芍，白芍，丹皮，山梔，夏枯草等。

中成藥：加味逍遙丸、小柴胡顆粒等。

（5）兼濕熱證：頭暈沉重，脘腹痞悶，四肢沉重，口中黏膩，大便不爽，小便黃赤，舌偏紅，舌苔黃膩，脈滑數或濡數滑、弦滑。

治法：清化濕熱。

推薦方葯：可酌用蒼朮，薏苡仁，制半夏，地膚子，石葦，萆薢。

中成藥：二妙丸、四妙丸等。

（6）兼水濕證：面目及肢體浮腫，或小便量少，四肢沉重，舌體胖大有齒痕，苔水滑，脈弦滑，或沉。

治法：利水滲濕。

推薦方葯：可酌用豬苓，茯苓，陳皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石葦，土茯苓。

中成藥：五苓片（膠囊）等。

（7）兼飲停證：背部惡寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部飽滿，咳嗽引痛，或心下痞堅，腹脹叩之有水聲，舌苔水滑，脈沉弦或滑。

治法：通陽化飲。

推薦方葯：可酌用豬苓，茯苓，桂枝，白朮，車前子（包煎），炒葶藶子，桑白皮。

中成藥：五苓片（膠囊）等。

（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

根據病情，可選用黃芪注射液、丹參注射液等。

（三）其他療法

根據具體病情，可選擇針灸、推拿、紅光照射、中藥離子導入、中藥穴位注射、葯浴療法等，可根據臨床表現應用經絡導賓士療儀、腿浴治療器、多功能艾灸儀治療等。

（四）內科基礎治療

主要參考《腎臟病學》第二版（王海燕主編，人民衛生出版社出版，2009年）擬訂。主要包括控制血糖、血壓，調節血脂等。

（五）護理

1.飲食護理：優質低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。

2.生活護理：適當休息，勞逸結合。

3.情志護理：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。

三、療效評價

（一）評價標準

1．疾病判定標準：參照《糖尿病及其併發症中西醫診治學》第二版（呂仁和、趙進喜主編，人民衛生出版社，2009年）。

顯效：臨床主要癥狀及體征減輕≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量減少≥50%，或正常。

有效：臨床主要癥狀及體征減輕≥30%，但不足≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量減少≥30%，但不足≥50%。

無效：未達到上述有效標準者。

2．癥狀療效判定標準

顯效：癥狀明顯好轉或消失，臨床主要癥狀積分減輕≥50%。

有效：臨床主要癥狀積分減輕≥30%，但不足≥50%

無效：臨床主要癥狀積分減輕﹤30%，癥狀無改善或加重。

（二）評價方法

採用中醫證候學評價與實驗室理化指標相結合的方法。必要時引入終點事件評價和生存質量評估。