有一種病叫「AAA」
顧洪斌 主任，解放軍306醫院，血管外科
有一種疾病叫「AAA」。1955年，史上最偉大的科學家愛因斯坦死於AAA；1970年，我國著名的地質學家李四光死於AAA；1971年，法國偉大的政治家戴高樂死於AAA。
1到底什麼是AAA？
AAA不是「愛愛愛」，而是人類的「恐怖殺手」。其全稱為Abdominal Aortic Aneurysm，簡稱AAA，翻譯成中文就是「腹主動脈瘤」。有人將之稱為人體內的「定時炸彈」，然而人們卻難以預測AAA的引爆時間，所以將AAA稱為「不定時炸彈」也許更為恰當。
動脈瘤的定義是「動脈血管直徑超過正常動脈直徑1.5倍時的永久性局限性擴張」。儘管動脈瘤可見於全身的任何動脈，但是還是以腎動脈平面以下的腹主動脈末端最為常見。推測可能與此段主動脈中層彈力纖維數目較少、切應力較小且波動幅度大、壓力較高且存在來自於遠端髂動脈的反射波以及中膜缺乏滋養血管等因素有關。
2AAA的危害
動脈瘤是最常見的引發致殘和致死的血管疾病之一，AAA又是最常見的真性動脈瘤。AAA是第15位導致死亡的疾病。據美國1991年一年間的統計，AAA導致了8500位患者住院期間的死亡，其中30-50%的患者在到達醫院前死亡，30-40%的患者在到達醫院至接受手術之間死亡，接受手術后死於手術併發症的又有40-50%，因此破裂AAA的總病死率達到了80-90%。AAA一旦啟動引爆程序，其結果十分令人擔憂。
AAA如此兇險，其發病率（直徑大於3CM）在西方國家約為3-10%，且逐年攀升，每年約增長3-4.7%。我國沒有具體的統計數字。AAA的危險因素主要包括高齡、男性、家族史、吸煙、高血壓、高膽固醇血症、外周動脈閉塞疾病、慢性阻塞性肺病。非破裂的AAA幾乎都沒有癥狀，除了偶爾有患者無意中會摸到腹部的搏動性包塊，以及瘤體較大時產生的相應器官的壓迫癥狀。所以AAA堪稱是「無聲的不定時炸彈」。
3AAA的預警與處置
正是由於AAA的兇險，所以越來越多的證據表明，擇期手術——提前拆除這個無聲的不定時炸彈尤為重要。在美國，AAA的手術是最常見的血管外科手術之一，每年保持在4萬例左右，即使這樣，仍然有超過50%的患者沒有得到及時的診斷和治療。經過近20多年的努力，美國破裂AAA的死亡率才開始停止了不斷攀升的趨勢。
儘管我們難以準確預測AAA的破裂時間，但是以下跡象預示著AAA破裂的風險：
瘤體直徑大於5-6cm；
直徑年擴張率大於10%；
附壁血栓的增加（導致瘤壁缺氧）；
不明原因的腹痛或腰背部疼痛；
女性性別、平均血壓較高、高血壓病、吸煙者以及第一秒呼氣量（FEV1）較低都是AAA破裂的危險因素。
經典的三聯征（嚴重腹背部疼痛、低血壓狀態、腹部搏動性包塊）預示著AAA已經進入破裂狀態，演變成為RAAA。
由於AAA在非急診狀態下的手術治療成功率大於95%，而破裂AAA的急診手術病死率高達80-90%，因此及時診斷、密切觀察AAA就顯得尤為重要。一旦判定AAA存在較大破裂風險，就必須及時手術治療。
4AAA的治療方法
在現代外科技術出現之前，AAA幾乎是一種不治之症。而現在AAA的外科治療已經成為血管疾病手術中最定型、最規範的一種。AAA的治療進展可以說代表了血管外科的發展過程，大致可以分為三個階段：
第一階段：1950-1960年，AAA切除、同種異體動脈移植術。國際上1952年Dubost首次報道，國內1956年董方中首次成功實施。雖然因遠期效果欠佳而限制了手術的推廣，但促使血管外科醫師開始尋找人工血管代用品。
第二階段：1960-1990年，經腹AAA瘤腔內人造血管移植、瘤壁包繞縫合術。由Creech首先描述，目前是AAA的標準術式。目前在國內各大醫院血管外科都可以常規開展。
第三階段：1991-目前，AAA的腔內修復術。1991年Parodi首次報道腔內移植物治療AAA，1994年Yusuf首次報道分叉型支架移植物治療AAA，1997年國內也開始了此類手術的臨床應用，標誌著AAA的手術治療逐漸進入了腔內治療的時代。
我們解放軍306醫院血管外科於2004年初成功實施了第一例AAA的腔內修復術，此後至目前取得了AAA連續腔內治療100例無死亡和重大併發症的良好成績。由於腔內治療的微創性、無需開腹、局麻下即可完成，恢復快、次日下地、一周內可出院，尤其適合高齡和有各種慢性合併症的患者。目前此類手術在國內外逐漸成為主流的治療方案。
5AAA的治療展望
目前，AAA的腔內治療在3D列印技術輔助、體外開窗技術、煙囪技術、潛望鏡技術、一體式分叉型支架使用、去分支雜交手術技術等領域還在不斷探索，有望進入AAA完全腔內治療的新時代。
主要參考文獻：
《盧瑟福血管外科學》
《腹主動脈瘤》
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