胰島素及口服降糖葯聯合應用

2型糖尿病口服藥物與胰島素聯合治療，可以延長口服降糖藥物的應用時間，同時也降低外源性胰島素水平上升的發生率。胰島素與口服降糖藥物的優勢聯合，不僅能降低血糖水平，還能提高機體對胰島素的敏感性。

1、口服藥物與中/長效胰島素聯用

（1）胰島素促泌劑（磺醯脲類/氯茴苯酸類）加中/長效胰島素：適用於胰島尚有部分功能的患者，應用中/長效胰島素，補充胰島素的不足。

（2）雙胍類與胰島素聯用：能夠提高患者胰島素的敏感性，增加胰島素的作用。

（3）阿卡波糖與中/長效胰島素聯用：補充糖尿病患者胰島素的不足或空腹血糖較高的患者。

2、預混胰島素與口服降糖藥物

（1）預混胰島素加中午阿卡波糖或二甲雙胍：應用預混胰島素治療，經過調整30R 或50R 仍不能有效地降低中餐后血糖，而患者又不希望中午應用胰島素治療時，進行這樣的配合治療。

（2）早晚口服降糖藥物加晚上預混胰島素：可以應用於飲食相對規律性較差，晚餐后及睡前血糖均較高的患者。

3、胰島素與降糖藥物聯合應用的利弊

胰島素雖然是有效的、無明顯毒理的藥物，但是在應用過程中，往往會出現體重增加的現象。而體重增加會帶來心腦血管疾病的隱患，也使關節的負重增加。口服降糖藥物與胰島素聯合應用，尤其是雙胍類、阿卡波糖類與胰島素的聯合應用，可以增加胰島素的敏感性，減少胰島素的用量，降低患者體重增加的弊病，同時，也為患者帶來方便。糖尿病增敏劑也可以與胰島素聯合應用，但應該注意患者是否有水腫、心功能不全的存在，如果存在上述情況，則避免聯合應用，以免加重病情。

胰島素治療的影響因素

影響胰島素起始治療的因素往往是多方面的。研究顯示儘管糖尿病患者對胰島素治療的態度因地區不同而存在差異，但對心理性胰島素抵抗是普遍存在的。國內研究顯示患者錯誤認識的首位為「只有病情嚴重時才使用胰島素，開始胰島素治療意味著以往治療是失敗的」；而拒絕胰島素的首要原因是「擔心自己操作不了，怕麻煩」，其次為「擔心不良反應、害怕疼痛和害怕成癮」等。而另一方面，醫療工作者則會考慮胰島素引起的體重增加及低血糖風美國的一項調查顯示有 2/3 的醫師認為胰島素起始應用是糖尿病患者階梯化治療過程中最困難的步驟。同時在我國當前的醫療環境下，患者對醫師的不信任、低血糖可能引起的醫患糾紛、額外的注射技術教授過程，也均會阻礙胰島素的起始治療。以上各方面因素往往最終促成醫患間達成使用口服藥物的「默契」。

而即使起始了胰島素治療，患者能否認真貫徹下去也還是一個問題。另外，患者對胰島素注射技術的掌握程度、自我血糖的監測、自我調整胰島素的技能也在很大程度上決定了最終的治療效果。所以胰島素治療絕非簡單的事情，需要患者及醫護人員多方溝通及配合完成，這遠較口服藥物複雜。

選擇何種胰島素治療方案

正如前面描述的那樣，胰島素治療方案繁多，選擇合適的胰島素治療方案題。目前用於 2型糖尿病起始治療的方案主要是基礎胰島素治療以及預混胰島素治療，而強化治療方案往往用於更嚴重的情況。國外為期 3 年的 4T 研究顯示，起始預混胰島素治療與起始基礎胰島素治療相比，降糖效果及低血糖事件的發生率均無明顯差異。 但近期國外 Meta 分析顯示，起始基礎胰島素治療似乎較起始預混胰島素治療有一定優勢。而國內的現況調查發現，起始基礎胰島素的比率 (10. 1%) 明顯少於預混胰島素的比率(69. 4%)。

針對胰島素使用患者的調查發現，餐時胰島素 + 基礎胰島素、餐時胰島素、基礎胰島素和預混人胰島素的構成比分別為 3. 06%、3.78%、3. 40% 和 89. 80%。可見我國的 2型糖尿病患者以預混胰島素治療為主。考慮可能與我國飲食結構易造成餐后血糖升高，以及我們起始胰島素治療晚，單用基礎胰島素已無法完全控制血糖等因素相關。

胰島素治療的費用因使用胰島素的種類和劑量不同而有很大不同。目前胰島素類似物的價格明顯高於人胰島素，而動物胰島素則價格低廉。但由於動物胰島素容易產生抗體及藥物過敏等不良反應，目前已很少使用。胰島素類似物與人胰島素降糖能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生風險方面則更具優勢。此外，胰島素方案的選擇還受患者體質、飲食結構、作息時間等因素的影響，應盡量做到個體化，為每個患者選擇合適的胰島素治療方案。

我國胰島素治療起始明顯晚於指南要求，造成胰島素治療患者血糖達標率低。應本著早起始、早獲益的原則，排除實際工作中的種種不利因素，儘早起始胰島素治療。而現階段胰島素及胰島素治療方案繁多，每種治療方案均有自身的特點，我國的 2型糖尿病患者以預混胰島素治療為主。我們應盡量做到個體化，為每個患者選擇合適的胰島素治療方案。