80%的肺癌患者都不知道，這樣做基因檢測對治療最有幫助

上個月，FDA批准了全球首款基於腫瘤標誌物，而不考慮腫瘤來源的藥物，這標誌著腫瘤的治療已經進入了根據「基因」分型進行「對症治療」的精準醫療時代，要明確患者的基因分型，就離不開準確的基因檢測。

談到「基因檢測」，我們常常會將基因檢測和基因測序等同起來。誤以為基因測序 「測得多還能發現未知突變」，可以為腫瘤患者帶來更多的基因信息，幫助臨床醫生制定精準治療方案。抓住患者的這種認知和心理，各種腫瘤篩查套餐層出不窮。然而，基因測得越多真的越好嗎？發現未知突變真的能幫助臨床醫生制定精準治療方案嗎？

其實，基因檢測就像購物，套餐看著很誘人，卻未必是你需要的！因此，基因檢測也要「理智消費」，學會「斷舍離」。

「斷舍離」是日本雜物管理諮詢師山下英子推出的概念，其核心是以自己為主角，去思考什麼東西最適合現在的自己。這個概念用在基因檢測上就是明確臨床需求，結合「當下」和「需求」兩個要點，選擇最適合當下治療方案的診斷方案。

一、「當下」包含兩個層面：

1、在時間長軸上，醫療水平是發展的，無論何時，我們的醫療認知都是有限的。因此，在現有的醫療知識體系下，並不是所有基因的臨床意義都獲得證實，特別是未知基因突變，因此，檢測未知突變對於當下臨床治療決策的制定並無實質性幫助。

2、在疾病發展進程中，患者的需求是變化的。患者初始的基因突變類型在經過藥物治療后，隨著耐葯突變的發生而變化，因此，基因檢測是隨著疾病發展在不同的時間節點上多次進行的。每次檢測都是基於臨床需求選擇必要的基因檢測，動輒檢測幾十上百個基因是沒有意義的。

二、「需求」是指從臨床治療的角度考慮，這個基因是否有必要檢測：

1、有葯可治：測了這個基因，可以有靶向藥物吃；

2、能避免吃錯藥：測了這個基因，知道什麼葯對我沒效果。目前已知的非小細胞肺癌驅動基因突變有數十種，而目前有「需求」的基因僅EGFR、ALK、ROS1、KRAS。

其中EGFR、ALK、ROS1基因已有靶向藥物上市，屬於有葯可治的基因突變，而KRAS基因突變患者則無法從靶向藥物治療中獲益，屬於能避免吃錯藥的基因突變。

中國非小細胞肺癌驅動基因圖譜

數據來源：Zheng D et al. Oncotarget. 2016 Jul 5;7(27):41691-41702.

下面我們就採用斷舍離的思維，根據「當下」疾病發展階段，「選購」適合自己的「需求」的基因診斷產品吧。

一、初診初治非小細胞肺癌患者

對於初診非小細胞肺癌患者而言，EGFR、ALK、ROS1基因已有對應的靶向藥物上市，因此對EGFR、ALK、ROS1進行檢測是必須的，並且已寫入非小細胞肺癌臨床指南。

目前已有基於PCR技術的EGFR/ALK/ROS1基因突變聯合檢測試劑盒上市。由於PCR技術很多醫院都有開展，且價格適中，出報告快，因此，採用PCR法對非小細胞肺癌患者進行具有明確臨床價值的驅動基因突變的檢測是基本策略。

二、EGFR靶向藥物治療后耐葯的非小細胞肺癌患者

對於EGFR靶向藥物治療后耐葯的患者，約50%是T790M突變導致的，而這部分患者可以從奧希替尼的治療中獲益。因此，對耐葯突變患者檢測EGFR T790M突變已寫入非小細胞肺癌臨床指南之中。

由於靶向治療耐葯後進展的患者往往處於肺癌晚期，無法反覆穿刺手術提取組織進行活檢，故目前對於耐葯突變患者往往採用液體活檢的方式進行EGFR T790M突變的檢測，也就是抽血檢查的方式。

三、晚期且經過多線治療后出現進展的患者

肺癌靶向藥物及狀態（已上市或臨床研究）

數據來源：Hirsch FR et al. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):1012-24.

對於晚期且經過多線治療后出現進展的患者，根據非小細胞肺癌現行的臨床指南、在研的臨床研究狀態等，對EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAF、HER2、KRAS、MET、MSI等更多的靶點進行檢測是可選策略。面對多靶點檢測問題，依然要緊扣臨床治療需求，根據臨床治療方案的可及性，選擇合適的檢測技術進行診斷。如高度微衛星不穩定性（MSI-H)患者可使用Keytruda治療，因此，在評估患者是否可以使用Keytruda治療的臨床需求中，診斷依然是明確的（MSI）。

簡而言之，基因檢測並不是測得越多越好。美劇《國土安全》中有句台詞：在反恐行動中信息太多，有用的情報太少。對於腫瘤治療過程中相關標誌物的檢測也是一個道理，無論是預測性指標，還是預后指標，這些檢測結果應該屬於「有用的情報」，能夠指導臨床實踐，而不僅僅是一堆信息。

因此，我們要學會根據「當下」的「需求」，用「斷舍離」的思維，理性選擇基因檢測策略！